Хіміотерапія хворих на туберкульоз легень: принципи лікування, режими і наслідки

Лікування такого захворювання, як туберкульоз, вимагає багатостороннього підходу і складається з декількох видів впливу. Всі вони мають на меті усунення ознак хвороби, придушення мікобактерій туберкульозу, припинення процесу їх розмноження, ліквідацію вогнищ ураження, нормалізацію функціонування інфікованих органів і всього організму.

Результатом лікування є відновлення нормальної життєдіяльності людини. Серед видів медичного впливу при лікуванні туберкульозу можна виділити:

  • коллапсотерапія;
  • хіміотерапія;
  • патогенетичне лікування;
  • хірургічне втручання.

Загальне поняття хіміотерапії при туберкульозі

Слід зазначити, що лікування туберкульозу за допомогою хіміотерапії є основним методом в даному випадку. Незалежно від форми і стадії захворювання, від віку і стану пацієнта, для лікування призначаються медикаментозні препарати в різному поєднанні.

Це дуже важлива умова, оскільки застосування одного засобу (монотерапія) призводить до резистентності туберкульозу, що робить його подальше лікування дуже складним і вкрай малоефективним.

Тому існує таке поняття, як поліхіміотерапія, що означає застосування декількох протитуберкульозних препаратів одночасно протягом всього курсу лікувального процесу. При цьому допускається застосування тільки офіційно схвалених, які пройшли відповідні випробування медикаментозних засобів. Ці дві умови є основні принципи хіміотерапії.

Визначення препаратів, які повинні увійти в комплекс терапії, здійснює лікар, виходячи з цілого ряду умов і обставин, як то:

  • особливості перебігу захворювання;
  • індивідуальна реакція пацієнта і т.д.

Найчастіше хіміотерапія застосовується в комплексі з іншими видами медичного впливу. Для того, щоб хіміотерапія хворих на туберкульоз була ефективною, вона повинна відповідати наступним обов’язковим умовам:

  1. Застосування протитуберкульозних препаратів в комплексі, тобто паралельно не менше чотирьох найменувань на всьому протязі лікування для запобігання формування стійких до препаратів штамів мікобактерії туберкульозу.
  2. Лікування проводиться безперервно до самого завершення, оскільки перерви в даному процесі також сприяють виробленню стійкості палички Коха до препаратів, що приймаються.
  3. Період терапії повинен бути тривалим, про що заздалегідь повідомляється пацієнту, щоб він налаштувався на курс не менше півроку, а при деяких обставинах – до декількох років. Це найважливіший момент, оскільки недолікований туберкульоз є однією з основних причин подальшого ефекту резистентності. Тривалість прийому залежить від декількох факторів, у числі яких особливо препарату, перебігу захворювання та стану пацієнта, його реакції на лікування та ін.
  4. Чергування (зміна) умов проведення, враховуючи її тривалість. Це означає, що на зміну стаціонару повинна приходити амбулаторна або санаторна форма, а в завершенні тривалий моніторинг стану пацієнта.
  5. Поєднання лікування туберкульозу з іншими медичними заходами, наприклад, иммуномодулирующей терапією, симптоматичним лікуванням, попередженням і корекцією ускладнень захворювання.
  6. Неодмінна дотримання режиму прийому препаратів і їх дозування. Навіть в умовах стаціонару, а тим більше при амбулаторному лікуванні, несумлінність пацієнта досить часто обертається дуже важкими наслідками. Порушується безперервність процесу, зменшується призначена дозування препарату, що веде до неповноцінного процесу лікування і подальшої резистентності.

    Пацієнт повинен усвідомлювати ступінь своєї відповідальності.

  7. Підбір препаратів і форми проведення лікувального процесу виходячи з індивідуальних особливостей пацієнта. Необхідно враховувати не тільки перебіг захворювання, але і умови життя, особисті проблеми і особливості організму людини. Всі ці фактори, що мають значення для ефективності лікування, з’ясовуються в ході спілкування з пацієнтом і за результатами діагностичних процедур.

Дійсно, в ряді випадків, наприклад, можна піти назустріч хворій людині, дозволивши йому проходити лікування амбулаторно, або навпаки, помістити його в стаціонар, якщо він неспроможний здобути повноцінного лікування вдома через відсутність елементарних умов для цього.

При цьому дуже важливо пояснити пацієнтові важливість точного дотримання графіка прийняття лікарських засобів, а також наслідки, до яких може привести порушення схеми лікування.

режими

У Росії на законодавчому рівні закріплені 4 режими хіміотерапії при лікуванні туберкульозу. Така градація обумовлена ??необхідністю різного підходу на кожному етапі розвитку захворювання, а також змінами в характері самої мікобактерії туберкульозу. Порядок призначення способів терапії туберкульозу легень здійснюється за наступним принципом:

  • 1 режим застосовується для лікування пацієнтів, у яких легеневий туберкульоз був виявлений вперше, при цьому мікроскопічний аналіз харкотиння показав виділення мікобактерії туберкульозу, або за відсутності таких у мокротинні, але при первинному виявленні поширених форм туберкульозу легенів. Застосовуються такі препарати: Ізоніазид + Рифампіцин або другий замінюється етамбутол;
  • 2 режим підрозділяється на а і б форми. Так режим 2а застосовується для лікування рецидивуючого туберкульозу легенів, або в тому випадку, якщо пацієнт отримував неправильне лікування протягом місяця і більше (наприклад, при складанні невірної комбінації препаратів), причому ймовірність розвитку резистентності мікобактерії туберкульозу невисока. Якщо така можливість стає досить високою, і виникає ризик неефективності ліків, застосовується режим 2б. Застосовуються: Ізоніазид, Етамбутол, Рифампіцин, Піразинамід, і Стрептоміцин, при 2б додаються фторхінолони;
  • 3 режим призначений для лікування малих форм туберкульозу без ускладнень, виявлених вперше за відсутності процесу виділення мікобактерій, сліди яких не виявляються в мокроті і інших матеріалах, отриманих з метою діагностики. Застосовують Ізоніазид, Етамбутол, Піразинамід і Рифампіцин, а потім Рифампіцин + Ізоніазид;
  • 4 режим застосовується для лікування туберкульозу легенів, що супроводжується рясним виділенням мікобактерій, стійких до традиційних препаратів. Застосовуються фторхінолони, Циклосерин, Канамицин, ПАСК, і ін.

Особливості першого режиму

Режими хіміотерапії при туберкульозі мають свої особливості, спрямовані на придушення вогнища ураження з урахуванням форми і стадії захворювання і складаються з двох фаз – інтенсивної терапії та продовження терапії.

Наприклад, загальний курс 1 режиму має тривалість 6 – 7 місяців, з яких інтенсивна фаза займає приблизно третину всього періоду.

Вона вважається завершеною, якщо спостерігається стійка позитивна динаміка, підтверджена рентгенологічними та клінічними дослідженнями, а також мікроскопічний аналіз харкотиння показує відсутність бактеріовиділення.

Слід розуміти, що тривалість інтенсивної фази залежить не від тимчасового показника, а від обсягу прийнятих лікарських засобів, який повинен відповідати мінімум 60 дозам, причому не одного препарату, а всього комплексу, призначеного лікарем.

Пропуск прийому, самовільне зменшення кількості доз автоматично призводять до продовження терміну інтенсивної фази, аж до вживання препарату в повному обсязі. Наслідки, які можуть настати в разі порушення схеми лікування, описувалися вище.

Слідом за інтенсивної фазою слід продовження терапії. Вона займає решту режиму, що становить приблизно 4 – 5 місяців. В окремих випадках, при стійкості мікобактерії туберкульозу до деяких лікарських препаратів, їх замінюють іншими, що може впливати на тривалість цієї фази. Іноді вона здійснюється протягом року.

Особливості другого режиму

При режимі 2а пацієнт зобов’язаний прийняти 90 доз комбінованих лікарських засобів. Протягом перших двох місяців комбінація складається з 5 основних препаратів, потім протягом ще місяця – з 4 препаратів.

Якщо після закінчення цього терміну, мікобактерія туберкульозу зберігає чутливість, комбінація стає трикомпонентної, кількість доз збільшується до 150. Закінченням інтенсивної фази є відсутність бактеріовиділення при аналізі мокротиння.

Якщо такий ефект не настає, а бацила набуває стійкість до застосовуваних раніше препаратів, в лікування вносяться коректування. У складі терапії залишаються ті препарати, які є ефективними до них додаються препарати з 2 ряду, в кількості як мінімум двох.

В цьому випадку, зрозуміло, тривалість лікування збільшується. Фаза продовження не настає, поки не позначаться показання до неї. Якщо вони так і не з’являться, а стійкість мікобактерії туберкульозу придбає множинний характер, призначається індивідуальне лікування відповідно до 4 режимом.

За таким же принципом розглядається можливість переходу від інтенсивної фази до фази продовження лікування при режимі 2б. Відмінною особливістю в даному випадку є високий ризик утворення лікарсько-стійкого штаму мікобактерії туберкульозу у осіб, що відносяться до групи ризику. У їх числі люди, які проживають в епідеміологічно небезпечному регіоні, що знаходяться в контакті з пацієнтами, що виділяють стійкі штами мікобактерії, хворі, які одержували неефективне лікування, соціально-неблагополучні особи і т.д.

Особливості третього і четвертого режиму

Інтенсивна фаза при 3 режимі полягає в прийомі лікарської комбінації з чотирьох основних протитуберкульозних препаратів на протязі близько двох місяців. Іноді цей термін може бути продовжений, якщо не встановлено чутливість мікобактерії туберкульозу. Коли результат буде отримано, а перебіг захворювання придбає стійку позитивну динаміку, піде фаза продовження лікування.

З огляду на, що даний режим застосовується при лікуванні туберкульозу, що характеризується виділенням великої кількості стійких до препаратів мікобактерій, складається він строго індивідуально. В першу чергу визначається, до яких лікарських засобів у пацієнта збереглася чутливість. Робиться це в максимально стислі терміни. Виходячи з отриманих даних, складається комбінація, щонайменше, з п’яти складових, серед яких як основні, так і резервні протитуберкульозні препарати.

Хіміотерапія в даному випадку проходить в умовах закритого стаціонару, де медперсонал здійснює ретельний контроль дотримання схеми лікування, а також з епідеміологічних міркувань. Крім того, в стаціонарі є всі необхідні умови для перманентного моніторингу перебігу захворювання та стану організму пацієнта, що при таких обставинах вкрай необхідно. Інтенсивна фаза в даному випадку займає близько півроку. Фаза продовження лікування при 4 режимі досить тривала, в окремих випадках може займати кілька років.

значення хіміотерапії

Даний вид медичного впливу при лікуванні туберкульозу має вирішальне значення. Хіміотерапія руйнує мікобактерію туберкульозу, що веде до зменшення її популяції і подальшого знищення. Осередок ураження при цьому ліквідується. Слід зазначити, що видалити паличку Коха з організму повністю неможливо. Частина мікобактерій залишаються в так званому «сплячому режимі». При певних умовах вони можуть відновити процес розмноження, в ряді випадків мутувати, переходити до внутрішньоклітинної локації і ін.

Тому людям, які пройшли повний курс хіміотерапії, необхідно регулярно обстежуватися, для того щоб своєчасно виявити момент переходу мікобактерії з «сплячого режиму» до активного.

Зміна фаз лікування становить логічну основу всього структурованого лікувального процесу. Припинення бактеріовиділення, що є одним із завдань інтенсивної фази, стає проміжним результатом, який дозволяє перейти до наступного етапу лікування. Таким чином, зберігається баланс між ефективністю і доцільністю. Те ж можна віднести і до градації лікувального процесу по режимам, описаним вище. Такий системний підхід до лікування легеневого туберкульозу сприяє визначенню індивідуальної лінії хіміотерапії в кожному окремому випадку.

Наприклад, застосовуваний в найважчих випадках четвертий режим, вимагає не тільки ретельного аналізу перебігу хвороби, визначення стійкості мікобактерії до тих чи інших препаратів, а й грамотного підбору засобів, здатних скласти повноцінний, ефективний комплекс, здатний знищити навіть втратили чутливість штами. Безумовно, такий процес має на увазі строго індивідуальний підхід.

Препарати, що застосовуються в курсі хіміотерапії при туберкульозі легенів, повинні входити до переліку схвалених і пройшли перевірку засобів. Саме вони в різному поєднанні входять до складу лікарських комплексів, що застосовуються на кожному етапі лікування в будь-якому з його режимів. Причому лікарські засоби пріоритетного основного (першого) ряду можуть бути доповнені резервними препаратами.

Ссылка на основную публикацию