ХОЗЛ: класифікація та стадії, ступеня тяжкості і фенотип

Незважаючи на стрімкий розвиток медицини і фармації, хронічна обструктивна хвороба легень залишається невирішеною проблемою сучасної охорони здоров’я.

Термін ХОЗЛ є продуктом багаторічної роботи експертів в області захворювань дихальної системи людини. Раніше, такі захворювання, як хронічний обструктивний бронхіт, простий хронічний бронхіт та емфізема розглядалися ізольовано.

За прогнозами ВООЗ 2030 року в структурі смертності в усьому світі ХОЗЛ посяде третє місце. На даний момент як мінімум 70 млн. Жителів планети страждають цим захворюванням. Поки не буде досягнутий належний рівень заходів щодо зниження активного і пасивного куріння, населення буде схильне до значного ризику цього захворювання.

Історія питання

Ще півстоліття тому були відзначені значні відмінності в клініці і патологічної анатомії у хворих з бронхообструкцією. Тоді при ХОЗЛ класифікація виглядала умовно, точніше була представлена ??лише двома типами. Пацієнтів ділили на дві групи: якщо переважав Бронхітіческій компонент в клініці, то такий тип при ХОЗЛ образно звучав як «сині Отечник» (тип В), а тип А називали «рожеві пихтельщіков» – символіка переважання емфіземи. Образні порівняння збереглися в побуті лікарів до цього дня, але класифікація ХОЗЛ зазнала багато змін.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)

Пізніше, з метою раціоналізації превентивних заходів і терапії була введена класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості, яка визначалася ступенем обмеження швидкості повітряного потоку за показниками спірометрії. Але така розбивка не враховувала вираженість клініки в даний момент часу, темпи погіршення спирометрических даних, ризик загострень, супутню патологію і, як наслідок, не могла дозволити керувати профілактикою захворювання і його терапією.

У 2011 році експерти глобальної стратегії по лікуванню і профілактиці ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) інтегрували оцінку перебігу цього захворювання з індивідуальним підходом до кожного пацієнта. Тепер проводиться облік ризику і частоти загострень хвороби, тяжкість перебігу та вплив супутньої патології.

Об’єктивне визначення тяжкості перебігу, типу хвороби є необхідними для вибору раціонального і адекватного лікування, а також попередження захворювання у схильних осіб і прогресування хвороби. Для ідентифікації цих характеристик використовуються такі параметри:

  • ступінь бронхіальної обструкції;
  • вираженість клінічних проявів;
  • ризик загострень.

У сучасній класифікації термін «стадії ХОЗЛ» замінений на «ступеня», але оперування поняттям стадийности в медичній практиці не вважається помилкою.

ступеня тяжкості

Бронхіальна обструкція – обов’язковий критерій діагнозу ХОЗЛ. Для оцінки її ступеня використовується 2 методу: спірометрія і пікфлоуметрія. При проведенні спірометрії визначають кілька параметрів, але для прийняття рішення важливі 2: ОФВ1 / ФЖЕЛ і ОФВ1.

Кращим показником для ступеня обструкції є ОФВ1, а інтегруючим – ОФВ1 / ФЖЕЛ.

Дослідження проводиться після вдихання бронхорасширяющего препарату. Результати зіставляють з віком, масою тіла, ростом, расою. Тяжкість перебігу визначають на підставі ОФВ1 – цей параметр лежить в основі класифікації GOLD. Для простоти використання класифікації визначено порогові критерії.

Класифікація ступеня тяжкості ХОЗЛ на підставі ОФВ1, виконаного після медикаментозного розширення бронхів
У хворих з ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7
GOLD 1 Легка ОФВ1> 80% від норм. ур.
GOLD 2 ХОЗЛ середньої тяжкості 50%< ОФВ1<79% от норм. ур.
GOLD 3 ХОЗЛ тяжкого ступеня 30%< ОФВ1<49% от норм. ур.
GOLD 4 Вкрай важкий ступінь ОФВ1<29% от норм. ур.

Чим нижче показник ОФВ1, тим вище ризик частоти загострень, госпіталізації і смерті. При другого ступеня обструкція стає незворотною. Під час загострення хвороби настає погіршення дихальних симптомів, які потребують зміни лікування. Частота загострень у кожного пацієнта різна.

Клініцисти відзначили в процесі своїх спостережень, що результати спірометрії не відображають вираженість задишки, зниження стійкості до фізичних навантажень і, як наслідок, якість життя. Після лікування загострення, коли пацієнт відзначає значне поліпшення самопочуття, показник ОФВ1 може практично не зміниться.

Даний феномен пояснюється тим, що тяжкість перебігу захворювання та ступінь вираженості симптомів у кожного конкретного пацієнта визначається не тільки ступенем обструкції, а й деякими іншими факторами, які відображають системні порушення при ХОЗЛ:

  • атрофія м’язів;
  • кахексія;
  • зниження маси тіла.

Тому експерти GOLD запропонували комбіновану класифікацію ХОЗЛ, що включає, крім ОФВ1, оцінку ризику загострень хвороби, вираженість симптомів за спеціально розробленими шкалами. Анкети (тести) прості у виконанні і не вимагають багато часу. Тестування, як правило, виконується до і після лікування. З їх допомогою оцінюється вираженість симптомів, загальний стан, якість життя.

виразність симптомів

Для типування ХОЗЛ використовуються спеціально розроблені, валідність методи анкетування MRС – «Шкала Медичної дослідницької ради»; CAT, COPD Assessment Test, розроблений глобальної ініціативою GOLD – «Тест для оцінки ХОЗЛ». Відзначте бал від 0 до 4, який можна застосовувати до Вас:

MRC
0 Відчуваю задишку виключно при значній фіз. навантаженні
1 Відчуваю задишку при прискоренні, крокуючи по рівній поверхні або коли піднімаюся на височину
2 Через те, що відчуваю задишку, крокуючи по рівній поверхні, починаю повільніше йти в порівнянні з людьми такого ж віку, а якщо йду звичним кроком по рівній поверхні, то відчуваю, як зупиняється дихання
3 Коли долаю відстань приблизно в 100 м, відчуваю, що задихаюся, або через кілька хвилин спокійного кроку
4 Я не можу вийти зі свого будинку через задишки або задихаюся, коли одягаюся / роздягаюся

Пройдіть тест та оцініть, як протікає Ваша хвороба легенів:

САТ
приклад:

У мене гарний настрій

0 1 2 3 4 5

У мене поганий настрій

бали
Я зовсім кашляю 0 1 2 3 4 5 кашель постійний
Я зовсім не відчуваю в своїх легких мокроту 0 1 2 3 4 5 Я відчуваю, що мої легені заповнені мокротинням
Я не відчуваю здавлення в грудній клітці 0 1 2 3 4 5 Я відчуваю дуже сильне здавлення в грудях
Коли я піднімаюся по сходах на один проліт або йду вгору, то відчуваю задишку 0 1 2 3 4 5 Коли я йду вгору або по сходах піднімаюся на один проліт, то відчуваю дуже сильну задишку
Я спокійно виконую роботу по дому 0 1 2 3 4 5 Мені дуже складно виконати роботу по дому
Я відчуваю впевненість при виході з дому, незважаючи на мою хворобу легенів 0 1 2 3 4 5 Не виходить впевнено покинути свій будинок через хворобу легенів
У мене спокійний і повноцінний сон 0 1 2 3 4 5 Я не можу спокійно спати через свою хворобу легенів
Я цілком енергійний (-на) 0 1 2 3 4 5 Я позбавлений (-а) енергії
СУМАРНИЙ БАЛ
0 – 10 вплив незначно
11 – 20 помірне
21 – 30 сильне
31 – 40 дуже сильне

Підсумки тесту: значення CAT? 10 або шкали MRС? 2 свідчать про значну вираженості симптомів і є критичними значеннями. Для оцінки сили клінічних проявів повинна використовуватися одна шкала, краще CAT, тому що вона дозволяє найбільш повно оцінити стан здоров’я. На жаль, російські лікарі рідко вдаються до анкетування.

Ризики і групи ХОЗЛ

При розробці класифікації ризику при ХОЗЛ, грунтувалися на умовах і показниках, зібраних при великомасштабних клінічних дослідженнях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • зниження спирометрических показників пов’язане з ризиком смерті хворого і повторюваністю загострень;
  • знаходження в стаціонарі, викликане загостренням, пов’язане з незадовільним прогнозуванням і високим ризиком смерті.

При різних ступенях тяжкості прогноз частоти загострень розраховували на підставі попередньої історії хвороби. Таблиця «Ризики»:

GOLD 1-4
ступінь тяжкості
Частота загострень (за рік) Смертність протягом 3 років,% Госпіталізація (в рік)
Легка 0,5
середньої важкості 1 11 0,2
важка 1,5 15 0,3
вкрай важка 2 24 0,5

В оцінці ризиків загострення існує 3 способи:

  1. Популяційний – за класифікацією ступеня тяжкості ХОЗЛ на підставі даних спірометрії: при 3 ступеня і 4 визначається високий ризик.
  2. Дані індивідуального анамнезу: якщо в минулому році відзначається 2 і більше загострень, то ризик подальших вважається високим.
  3. Історія хвороби пацієнта в момент госпіталізації, яка викликана загостренням в попередньому році.

Далі проводять інтегральний комплексний підхід до оцінки ХОЗЛ у кожного конкретного пацієнта (див.нижче).

Визначення групи ХОЗЛ

Покрокові правила користування інтегрального методу оцінки:

  1. Провести оцінку симптомів за шкалою САТ, або задишки по MRC.
  2. Подивитися, до якої сторони квадрата відноситься результат: до лівої сторони – «менше симптомів», «менше задишка», або до правої – «більше симптомів», «більше задишка».
  3. Оцінити, до якої сторони квадрата (верхньої або нижньої) відноситься результат ризиків загострень по спірометрії. 1 і 2 рівень кажуть про низький, а 3 і 4 – про високий ризик.
  4. Вказати, скільки було загострень у хворого в минулому році: якщо 0 і 1 – то ризик низький, якщо 2 і більше – високий.
  5. Визначити групу.

Визначення групи ХОЗЛ

приклад:

Вихідні дані: 19 б. за анкетою САТ, за параметрами спірометрії ОФВ1 – 56%, три загострення за минулий рік. Хворий належить до категорії «більше симптомів» і визначити його необхідно в групу В або D. За спірометрії – «низький ризик», але так як за останній рік у нього було три загострення – це говорить про «високий ризик», слідчо даний хворий відноситься до групи D. Це група високого ризику госпіталізацій, загострень і смерті.

На підставі вищевикладених критеріїв, хворих з ХОЗЛ розбивають на чотири угруповання за ризиком загострень, госпіталізацій і смерті.

критерії Групи
А

«Низький ризик»

«Менше симптомів»

В

«Низький ризик»

«Більше симптомів»

З

«Високий ризик»

«Менше симптомів»

D

«Високий ризик»

«Більше симптомів»

Частота загострень в рік 0-1 0-1 ?1-2 ?2
госпіталізації немає немає Так Так
САТ <10 ?10 <10 ?10
MRC 0-1 ?2 0-1 ?2
GOLD клас 1 чи 2 1 чи 2 3 або 4 3 або 4

Підсумком цього угруповання передбачається раціональне і індивідуалізоване лікування. Найбільш легко протікає захворювання у пацієнтів з групи А: прогноз по всіх параметрах сприятливий.

фенотипи ХОЗЛ

Фенотипи при ХОЗЛ є сукупністю клінічних, діагностичних, патоморфологічних ознак, що сформувалися в процесі індивідуального розвитку захворювання.

Ідентифікація фенотипу дозволяє максимально оптимізувати схему лікування.

показники Емфізематозний тип ХОЗЛ Бронхітіческій тип ХОЗЛ
маніфестація хвороби З задишки у осіб з 30-40 років З продуктивного кашлю у осіб старше 50 років
Статура худорляве Схильність до збільшення маси тіла
ціаноз Чи не характерний виражений сильно
задишка Значно виражена, постійна Помірна, непостійна (посилення під час загострення)
мокрота Незначна, слизова Великий обсяг, гнійна
кашель Настає після задишки, сухий З’являється до задишки, продуктивний
дихальна недостатність останні стадіях Постійна з прогресуванням
Зміна обсягу грудної клітини збільшується Не змінюється
Хрипи в легенях немає Так
ослаблене дихання Так немає
Дані рентгена грудної клітини Підвищена легкість, невеликий розмір серця, зміни бульозні висипи Серце як «розтягнутий мішок», посилення малюнка легенів в прикореневих областях
ємність легенів зростає Не змінюється
полицитемия незначна сильно виражена
Легенева гіпертензія в спокої незначна помірна
еластичність легких значно знижена Нормальна
легеневе серце термінальна стадія швидко розвивається
Пат. анатомія панацинарна емфізема Бронхіт, іноді центріацінарной емфізема

Оцінка біохімічних параметрів проводиться в стадії загострення за показниками стану антиоксидантної системи крові та оцінюється за активністю ферментів еритроцитів: каталази і супероксиддисмутази.

Таблиця «Визначення фенотипу за рівнем відхилення ферментів антиоксидантної системи крові»:

фенотип Рівень каталази (від нормального рівня) Рівень супероксиддисмутази (від нормального рівня)
Бронхітіческій Зниження на 35% Підвищення на 25%
емфізематозний Зниження на 10% Зниження на 20%

Актуальним питанням респіраторної медицини вважається проблема поєднання ХОЗЛ і бронхіальної астми (БА). Прояв підступності обструктивних захворювань легенів в здатності змішати клініку двох захворювань призводить до економічних втрат, значних труднощів лікування, профілактики загострень і попередження смертності.

Змішаний фенотип ХОЗЛ – БА в сучасній пульмонології не має чітких критеріїв для класифікації, діагностики і є предметом ретельного всебічного вивчення. Але деякі відмінності дозволяють запідозрити у хворого такий тип хвороби.

Змішаний фенотип ХОЗЛ-БА
Відмінні риси ХОЗЛ ХОЗЛ-БА
оборотність обструкції Чи не оборотна оборотна
еозинофілія мокротиння немає Так
Бронхіальна астма до 40 років немає Так
Рівень Ig Е В межах норми високий
Атопія в анамнезі немає Так
Тест з гістаміном негативний позитивний
Рівень оксиду азоту в повітрі, що видихається Чи не підвищено помірно підвищений

Якщо хвороба загострюється більше 2 разів на рік, то говорять про фенотипе ХОЗЛ з частими загостреннями. Типування, визначення ступеня ХОЗЛ, різні види класифікацій і численні їх доопрацювання ставлять перед собою важливі цілі: правильно діагностувати, адекватно лікувати і загальмувати процес.

Диференціювати відмінності між пацієнтами з цим захворюванням надзвичайно важливо, тому що і кількість загострень, і швидкість прогресування або смерть, і відповідь на лікування – показники індивідуальні. Експерти не зупиняються на досягнутому і продовжують шукати шляхи вдосконалення класифікації ХОЗЛ.

Ссылка на основную публикацию