Портальна гіпертензія при цирозі печінки – симптоми і лікування

Портальна гіпертензія при цирозі печінки – симптоми і лікування

Портальна гіпертензія при цирозі печінки – синдром критичного підвищення тиску в портальному руслі, викликаний порушенням відтоку крові з печінкових судин, зокрема портальної вени. Патологія розвивається в результаті заміщення гепатоцитів в печінці фіброзними спайками і зміною структури органу. Рубцеві освіти створюють механічні перепони на шляху проходження крові по воротним судинах, внаслідок чого тиск у них сильно підвищується.

Внутрішні кровотечі, диспепсія (розлад травлення), варикозне розширення вен у внутрішніх органах і асцит (скупчення випіт в очеревині) – основні ознаки виникнення портальної гіпертензії (ПГ). Лікування здійснюється медикаментозними і оперативними методами. Основна мета терапії – нормалізація кров’яного тиску в судинах печінки, відшкодування серйозних крововтрат і усунення основних проявів печінкової недостатності.

Портальна гіпертензія – що це?

Під портальною гіпертензією мають на увазі симптомокомплекс, що виникає через збільшення гідростатичного тиску в кровоносних капілярах печінки. Розвиток ПГ в більшій мірі пов’язане зі збільшенням окремих ділянок судинного русла в залозі. Найчастіше причиною дегенеративних процесів є цироз печінки, який характеризується зміною тканинної структури органу.

Існує кілька основних механізмів розвитку ПГ, серед яких виділяють:

  • збільшення обсягу крові, що протікає в басейні ворітної вени;
  • фіброзні спайки, що створюють перешкоди на шляху відтоку крові з печінки;
  • наявність обхідних каналів відтоку крові, які розташовані між воротними судинами і системним кровотоком.

Залежно від поширеності областей з високим венозним тиском в капілярах і безпосередньо місця їх локалізації розрізняють кілька форм ПГ:

  1. предпеченочной – виникає в результаті утворення венозного блоку в області ворітної вени, яка розташована поза печінки;
  2. внутрипеченочная – розвивається при утворенні перешкод нормальному кровотоку по руслу портального басейну всередині печінки; в залежності від того, в якій саме ділянці судини виникло високий гідростатичний тиск, виділяють наступні види внутрішньопечінкової гіпертонії:
    • Пресінусоідальная – високий гідростатичний опір утворюється в судинах, розташованих за межами травної залози (печінки);
    • синусоїдальна – механічні перешкоди нормальному кровотоку утворюються безпосередньо в печінкових судинах;
    • постсінусоідальная – області високого гідростатичного тиску спостерігаються за межами капілярів-синусоидов.

Портальна гіпертонія – стійкий симптомокомплекс, що виникає унаслідок сильного зростання тиску в руслі портальної вени, яке пов’язане з порушенням відтоку крові з печінкових судин.

Клінічні прояви

Пожовтіння шкіри, м’язова слабкість і стрімке зниження ваги – ключові ознаки розвитку портальної гіпертонії. У міру прогресування патології самопочуття хворого сильно погіршується. До найбільш небезпечних проявів ПГ відносять шлунково-кишкові кровотечі. Несвоєчасне виявлення внутрішніх кровотеч загрожує кровопотерями, не сумісними з життям.

диспепсія

Диспепсія – розлад процесу травлення, яке виникає через недостатню вироблення травних ферментів. У міру прогресування портальної гіпертензії у хворих виявляються такі диспепсичні симптоми:

  • здуття живота;
  • часта відрижка;
  • метеоризм;
  • бурчання в шлунку;
  • рідкий стілець або запор;
  • нудота і блювота;
  • відсутність апетиту;
  • різі в правому підребер’ї.

Пожовтіння шкіри, болі в надчеревній ділянці і посилене газоутворення в товстому кишечнику – тривожні симптоми, які вказують на порушення функцій печінки.

Згодом в епігастральній ділянці, яка знаходиться праворуч на рівні печінки, виникають помірні ниючі болі. Поступове збільшення тиску в комірних судинах призводить до сильного розширення вен і, як наслідок, здавлення тканин печінки. У зв’язку з цим дискомфортні відчуття в клубових зонах і епігастрії збільшуються.

внутрішні кровотечі

Варикозне розширення вен (ВРВ) в тканинах стравоходу довгий час ніяк не дають про себе знати. При збільшенні внутрішнього діаметра судин стінки стоншуються, що згодом призводить до кровотеч в кишечнику або шлунку. Ключова причина розширення вен – стійке збільшення в них гідростатичного тиску, яке виникає на тлі розвитку портальної гіпертонії.

Основними проявами ВРВ і внутрішніх кровотеч є:

  • зниження кров’яного тиску;
  • збліднення шкірних покривів;
  • відчуття тяжкості за грудиною;
  • швидка стомлюваність;
  • темні кола під очима.

Шлунково-кишкових кровотеч часто передує езофагіт – запалення слизової стравоходу, що супроводжується печією, дискомфортом при ковтанні і нудотою.

Залежно від локалізації області з високим кров’яним тиском, крововиливи можуть спостерігатися в кардіальному відділі шлунка, навколопупковій області, стравоході і прямій кишці. Рясні крововиливи виникають раптово і часто рецидивують, що згодом призводить до розвитку анемії. Якщо кровотечі спостерігаються в шлунку, у пацієнта з часом з’являється металевий присмак у роті і кривава блювота.

спленомегалія

До числа перших проявів синдрому ПГ відносять спленомегалию – неприродне збільшення селезінки. Ступінь збільшення органу визначається рівнем обструкції (непрохідності) комірних судин і величиною гідростатичного тиску в печінкових капілярах. Після внутрішніх кровотеч розміри селезінки сильно зменшуються, проте у міру наростання венозного тиску її лінійні розміри можуть змінюватися.

Спленомегалія – ??небезпечне ускладнення, яке може привести до розриву органу. У медичній практиці зареєстровані випадки надзвичайного збільшення розмірів селезінки, при якому вона займала не менше половини всієї черевної порожнини і важила при цьому близько 8 кг. Спленомегалія часто супроводжується ознаками гиперспленизма, що характеризується зниженням рівня кров’яних тілець в системному кровотоці.

Асцит (черевна водянка)

Скупчення вільної рідини (ексудату) в черевній порожнині називають асцитом. Патологія розвивається як ускладнення цирозу печінки і ПГ. Причиною утворення черевної водянки є порушення процесів кровообігу у внутрішніх органах. Застій венозної крові в черевній порожнині тягне за собою скупчення вільного ексудату (випіт) в животі.

До ознак виникнення асциту відносять:

  • рівномірний збільшення живота;
  • випинання пупка;
  • натягування шкіри на животі;
  • збільшення маси тіла.

Бактеріальний перитоніт – часте ускладнення асциту, про розвиток якого свідчать болі в животі, підвищена пітливість і висока температура.

При прогресуванні ПГ у пацієнтів на передній стінці черевної порожнини виникають сині звивисті візерунки ( «голова медузи»). Поява візерункового малюнка пов’язано з варикозним розширенням великих і дрібних вен в шлунку і стравоході.

стадії розвитку

У симптоматическом перебігу синдрому ПГ виділяють 4 стадії розвитку. Виразність симптомів залежить від швидкості переродження паренхіми в травної залозі і рівня наростання кров’яного тиску в комірних судинах. Своєчасне виявлення ПГ дозволяє попередити шлунково-кишкові кровотечі та знизити ймовірність летального результату.

Стадії синдрому портальної гіпертонії:

  1. доклінічна стадія – початкова фаза розвитку портальної гіпертонії, яку можна виявити і без інструментального обстеження; зазвичай пацієнти скаржаться на такі прояви хвороби:
    • здуття живота;
    • метеоризм;
    • швидка стомлюваність;
    • дискомфорт у правому підребер’ї.
  1. компенсована стадія – вираженість симптомів ПГ посилюються, про що свідчать:
    • дискомфорт в епігастрії;
    • відчуття переповнення шлунка;
    • нудота і відсутність апетиту;
    • порушення травлення.
  1. декомпенсована стадія – різке погіршення стану здоров’я, пов’язане з приєднанням додаткових симптомів ПГ:
    • заповнення очеревини рідиною;
    • постгеморрагическая анемія;
    • різкі болі в правому підребер’ї і епігастрії.
  1. ускладнена стадія – характеризується розвитком інфекційних і неінфекційних ускладнень, до яких відносяться:
    • бактеріальний перитоніт;
    • патологічне збільшення селезінки;
    • печінкова недостатність.

Ускладнена стадія ПГ погано піддається лікуванню і приблизно в 75% випадків закінчується смертельним результатом.

У міру прогресування портальної гіпертонії самопочуття пацієнта сильно погіршується. Більшою мірою це пов’язано з частими рецидивами внутрішніх кровотеч і розвитком набряково-асцитичної синдрому.

особливості терапії

Медикаментозне лікування портальної гіпертензії при цирозі печінки застосовується виключно на етапі функціональних змін у печінці. Вона характеризується зміною тонусу судин всередині печінки і ступенем порушення мікроциркуляції крові у внутрішніх органах. До основних цілей консервативного лікування ПГ відносять:

  • зниження венозного тиску в басейні портальної вени;
  • зупинку внутрішніх кровотеч в шлунку і кишечнику;
  • відновлення нормальної концентрації кров’яних тілець в крові;
  • ліквідацію печінкової недостатності.

У схему медикаментозного лікування патології включають гіпотензивні препарати, спрямовані на зниження гідростатичного тиску в великих венах печінки. Завдяки цьому знижується ступінь розширення ворітної вени і, як наслідок, ймовірність виникнення геморагічних ускладнень, тобто кровотеч.

При неефективності фармакотерапії застосовуються оперативні методи лікування. Для відновлення нормального кровообігу в печінці і внутрішніх органах роблять шунтування. Створення обхідного кров’яного шляху за допомогою спеціального шунта дозволяє відновити нормальний кров’яний тиск в руслі портальної вени.

Поява симптомів, що вказують на розвиток ПГ, є вагомою підставою для проведення невідкладного медикаментозного або хірургічного лікування.

Внутрішні кровотечі відносяться до числа найбільш небезпечних ускладнень портальної гіпертонії. Згідно зі статистикою, смертність після першого крововиливу становить 55-65%. Ті, що вижили пацієнти згодом гинуть через рецидивів шлунково-кишкових кровотеч, які виникають раптово і протікають практично безсимптомно. Причиною летального результату є різке зниження кров’яного тиску, пов’язане з рясними кровопотерями.

Консервативні методи терапії

Основу лікування ПГ становить терапія основного захворювання, що спровокував закупорку поворотної вени в печінці. Консервное лікування здійснюється в стаціонарних умовах з подальшим амбулаторним наглядом пацієнта. При відсутності високих ризиків виникнення внутрішніх кровотеч терапію здійснюють за допомогою лікарських препаратів.

нітрати

Нітратами називають групу гіпотензивних препаратів, до складу яких входять солі азотної кислоти. Систематичне застосування нітратів дозволяє збільшити внутрішній діаметр судин і тим самим знизити кров’яний тиск в печінкових венах. При проникненні в організм вони виділяють оксид азоту, який сприяє розслабленню м’язових волокон в стінках кровоносних капілярів.

Щоб зменшити приплив артеріальної крові до печінки і тим самим знизити ймовірність підвищення гідростатичного тиску в ворітної вени, застосовують:

Нітрати сприяють сильного зниження артеріального тиску, тому вони протипоказані особам, які страждають гіпотонією.

Препарати нітратів досить часто комбінують з іншими ліками. Зокрема при ПГ їх можна поєднувати з діуретиками і синтетичними аналогами соматостатину.

діуретики

Діуретики – сечогінні засоби, які використовують в якості підсилювачів гіпотензивної дії нітратів та інших препаратів. Під час проходження медикаментозної терапії дозу діуретиків контролює лікар, орієнтуючись на самопочуття пацієнта. Виведення зайвої кількості вологи з організму дозволяє контролювати гідростатичний тиск в системному кровотоці та безпосередньо в басейні ворітної вени.

Зловживання діуретиками може призвести до виникнення некерованої гіпотензивної реакції і порушенням кровообігу в мозку.

При лікуванні синдрому портальної гіпертонії зазвичай застосовують такі діуретичні засоби:

  • «Спіронолактон»;
  • «Верошпирон»;
  • «Лазикс»;
  • «Диакарб»;
  • «Діувер».

Сечогінні ліки благотворно впливають на позаниркових і ниркові механізми регуляції водно-сольового балансу. Раціональне використання препаратів дозволяє попередити розвиток черевної водянки (асциту) і вираженої дистонії судин.

гормони гіпофіза

Синтетичні аналоги гормонів гіпофіза знижують інтенсивність кровообігу в печінці і, відповідно, зменшують надмірний тиск в портальних судинах. Ліки стимулюють синтез в організмі кортизолу і андрогенів, які мають протизапальну дію на тканини і судини печінки. Кортикостероїдні гормони відновлюють в організмі білковий і вуглеводний обміни, завдяки чому в печінці сповільнюється процес заміщення гепатоцитів сполучною тканиною, тобто фіброзними спайками.

Щоб зменшити діаметр артеріол в печении тим самим запобігти застій венозної крові в органі, використовують:

  • «Кортикотропін»;
  • «Ланреотід»;
  • «Ріфатіроіна»;
  • «Хуматроп»;
  • «Протірелін».

Важливо! Занадто часте використання гормональних препаратів призводить до порушення функцій надниркових залоз.

препарати лактулози

Препарати лактулози є синтетичними замінниками молочного цукру, який прискорює процес виведення з організму токсичних речовин. При виникненні цирротических змін в печінці процес знешкодження метаболітів (продуктів розпаду) ліків і мікроорганізмів порушується. З часом це призводить до інтоксикації організму і порушення функцію багатьох внутрішніх органів.

Надлишок метаболітів в системному кровотоці загрожує ураження кори головного мозку і розвитком серйозних ускладнень.

Зменшити концентрацію токсинів в печінці і в кровотоці дозволяє прийом таких препаратів:

  • “Хай щастить”;
  • «Ромфалак»;
  • «Порталак»;
  • «Нормазе»;
  • «Ізіклін».

До складу всіх лактулозного препаратів входить велика кількість цукру. Тому їх не рекомендується використовувати пацієнтам, що страждають на цукровий діабет та печінковою недостатністю.

хірургічне лікування

Прямими показаннями до проведення хірургічного лікування є гіпертрофія (збільшення) селезінки, розширення печінкових судин і наявність вільного ексудату в очеревині. Оперативне втручання передбачає створення капілярного анастомозу (місця з’єднання судин), який забезпечував би обхідний шлях з’єднання портальної вени з іншими печінковими судинами.

Залежно від форми ПГ і локалізації високого гідромеханічного опору в вені, роблять кілька видів операції:

  • мезентерікокавальное шунтування – повідомлення портальної і брижових вени шунтом, що сприяє зменшенню тиску в печінкових капілярах і попередження гастроезофагеальним кровотеч;
  • портокавального шунтування – корекція портальної гіпертонії, яка полягає в створенні шунта (синтетичного каналу) між ворітної і порожнистої веною, яке дозволяє відновити нормальний відтік крові з травної залози;
  • селективне спленоренальний шунтування – створення судинного каналу між нирковими та селезінковими капілярами, яке перешкоджає розвитку печінкової енцефалопатії – нервово-психічних патологій, пов’язаних з печінковою недостатністю.

При прогресуванні асциту здійснюють дренування очеревини, завдяки чому кількість вільних випіт в животі істотно зменшується. Своєчасне видалення випіт з організму перешкоджає пошкодженню внутрішніх органів і розвитку бактеріального перитоніту.

Пацієнтам з відкритими внутрішніми кровотечами надають невідкладну хірургічну допомогу. Ендоскопічна склеротерапія передбачає введення в кровоточить вену синтетичних препаратів, що стимулюють склеювання стінок капілярів. При сильних крововтратах в організм пацієнта вводять плазмозамінники або еритромасу (червоні кров’яні тільця), взяті з донорської крові.

Внутрішньопечінковий форма ПГ в переважній більшості випадків має несприятливий прогноз: печінкова недостатність і рясні кровотечі часто призводять до загибелі пацієнтів.

висновок

Портальна гіпертензія (гіпертонія) – патологічний синдром, який розвивається на тлі цирозу печінки. Патологія характеризується порушенням кровообігу в печінці (травної залозі) і надмірним підвищенням венозного тиску в басейні ворітної вени. На розвиток синдрому вказують диспепсія (рідкий стілець, здуття живота, метеоризм), асцит (скупчення випіт в очеревині), патологічне збільшення селезінки і внутрішні кровотечі.

Консервативне лікування ПГ можливо тільки при наявності функціональних порушень в печінці, які характеризуються зміною тонусу кровоносних судин. Для зниження гідростатичного тиску в портальній вені використовують діуретики, бета-адреноблокатори, лактулозного препарати, гормони гіпофіза і нітрати. При наявності більш серйозних ускладнень (кровотечі, асцит, спленомелагія) пацієнтам призначається хірургічне лікування. В ході операції на судини печінки накладаються шунти, які утворюють обхідний шлях відтоку крові з печінки.

Ссылка на основную публикацию