Позалікарняна пневмонія: терапія, лікування та клінічні рекомендації

Позагоспітальні пневмонії – велика група гострих інфекційних захворювань легенів, при яких в запальний процес втягуються альвеоли. Термін «негоспітальна» (синоніми – позалікарняна, домашня, амбулаторна) означає, що зараження пацієнта відбулося поза стінами медичних установ.

Для лікаря-клініциста місце зараження має принципове значення, оскільки збудники ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ пневмоній відрізняються від таких при внутрішньогоспітальних.

Збудники і причини розвитку недуги

Кожна форма пневмонії має своїх найбільш характерних збудників (етіологію), що і обумовлює її клінічну картину і визначає ступінь її заразність. Позалікарняна пневмонія найчастіше викликається такими збудниками:

  • пневмококком;
  • гемофільної палички;
  • микоплазмой;
  • хламидией;
  • легионелла;
  • моракселлой;
  • клебсиеллой (паличкою Фриндлера);
  • кишковою паличкою;
  • золотистим стафілококом;
  • гемолітичним стрептококом;
  • вірусами (грипу, аденовірусами, кору);
  • грибками.

З усіх збудників найбільш заразними є перші три групи, на які припадає до 90% випадків позалікарняних пневмоній.

Носіями пневмокока є близько чверті дорослого населення земної кулі. Частота носійства цього заразного мікроорганізму підвищується в зимові місяці. Найчастіше носіями є діти організованих колективів (дитячих садків, шкіл) і люди, які працюють у великих колективах в закритих приміщеннях (працівники великих промислових підприємств, військовослужбовці, які проживають в казармах, медпрацівники).

Позалікарняна пневмонія, викликана пневмококом, протікає з класичним варіантом перебігу. Пневмококк найчастіше викликає НИЖНЕДОЛЕВОЙ або осередкову пневмонії.

Гемофільна паличка є збудником у дітей в кожному 4-5-м випадку, у дорослих – в кожному 8-10-м випадку гострої позалікарняної пневмонії. Носіями гемофільної палички є близько 5% дорослих і до 50% дітей закритих організованих колективів (дитячих будинків, інтернатів), де вона і проявляє свою заразність.

Мікоплазми є внутрішньоклітинними мікроорганізмами, які здатні активно розмножуватися в клітинах епітелію дихальних шляхів. Вони є збудниками пневмонії переважно серед дітей та дорослих до 35 років.

Решта збудники пневмонії є причиною позалікарняної пневмонії значно рідше.

Різновиди і групи ризику ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ пневмоній

Для практикуючих лікарів велике значення мають клінічні класифікації пневмоній, які засновані на різних принципах. Наприклад, в основі Міжнародної класифікації хвороб (МКБ- 10) лежить етіологія захворювання. Такий поділ обумовлено відмінністю етіотропного лікування пневмоній, викликаних різними збудниками.

Класифікація по епідеміології розрізняє такі форми пневмоній:

  1. Позагоспітальні.
  2. Нозокоміальних (госпітальні).
  3. На тлі імунодефіциту.
  4. Атипові форми.

Класифікація по локалізації та поширеності ділить запалення легенів на:

  1. Односторонні (справа наліво, лівосторонні): пайові (верхнедолевого, среднедолевого, НИЖНЕДОЛЕВОЙ), сегментарні (моно- або полісегментарна), вогнищеві (бронхопневмонії), субдольковие, центральні (прикореневі).
  2. Тотальну (двосторонню).

За ступенем важкості перебігу пневмонії розрізняють:

  1. Легку.
  2. Середнього ступеня тяжкості.
  3. Важку.

В основу класифікації за ступенями тяжкості покладені вираженість дихальної недостатності, рівень інтоксикаційного синдрому, декомпенсація фонових захворювань. Від встановлення ступеня тяжкості залежить тактика лікування, вибір і обсяг антибактеріальної, детоксикаційної та симптоматичної терапії.

Позалікарняна пневмонія частіше розвивається у пацієнтів, які мають фактори ризику, до яких відносять:

  • зловживання алкоголем;
  • багаторічна куріння;
  • серцево-судинну недостатність, яка призводить до застою крові в малому колі кровообігу;
  • хронічні обструктивні захворювання легень);
  • аномалії розвитку дихальної системи;
  • шкідливі виробничі умови;
  • проживання в екологічно несприятливих районах;
  • імунодефіцити;
  • цукровий діабет;
  • стан виснаження;
  • післяопераційний період;
  • вимушений постільний режим (лежачі хворі);
  • відвідування організованих колективів (дитсадків, шкіл, інтернатів);
  • похилий вік.

Основні клінічні ознаки позалікарняної пневмонії

У клінічному перебігу запалення легенів розрізняють три послідовних стадії захворювання:

  1. Початкова стадія (стадія припливу).
  2. Стадія ущільнення (опеченения).
  3. Стадія дозволу.

Запалення легенів (пневмонія)

Симптоми захворювання найбільш виражені в перші дві стадії, а в третій – йдуть на зменшення.

Діагноз пневмонії ставиться на підставі даних опитування, фізикального обстеження і результатів інструментальних та лабораторних методів дослідження. Позагоспітальна пневмонія протікає з такими симптомами:

  1. Легеневі ознаки: кашель, біль в грудній клітці, утруднення дихання і задишка, симптоми дихальної недостатності.
  2. Позалегеневі симптоми: підвищення температури тіла, озноб, інтоксикаційний синдром (пітливість, головні болі, втрата апетиту, болю в м’язах).
  3. Об’єктивні симптоми (визначаються лікарем за допомогою пальпації, перкусії та аускультації): вкорочення перкуторного звуку, зміна звуків у легких при прослуховуванні (аускультації).
  4. Рентгенологічні симптоми.

Діагностика пневмонії (крім фізикального обстеження) включає:

  • аналізи крові: загальний, біохімічний, серологічний, бактеріологічний;
  • аналіз сечі;
  • мікроскопію і бактеріологічний посів мокротиння або промивних вод бронхів;
  • рентгенографію;
  • бронхоскопію;
  • комп’ютерну томографію (при важкому перебігу).

Найчастіше зустрічається правостороння нижнедолевая пневмонія. Це пов’язано з особливим (косим) розташуванням бронха нижньої частки правої легені. Для правобічної нижнедолевой пневмонії характерно класичне перебіг захворювання.

Важкий перебіг спостерігається при верхнедолевой пневмонії, оскільки до легеневих симптомів приєднується неврологічна симптоматика, яка розвивається внаслідок подразнення нервових пучків середостіння і шиї. Найбільш важкий перебіг захворювання спостерігається при полісегментарної і двосторонньої пневмонії.

Кашель при пневмонії

Легеневі ознаки пневмонії залежать від обсягу запального ексудату в альвеолах. Наявність ексудату в альвеолах ускладнює виконання дихальної функції легкими. Гній в дрібних бронхах викликає роздратування нервових закінчень, розташованих в їх слизової. Тому організм намагається позбутися від цього скупчення за допомогою рефлекторного механізму – кашлю.

Кашель є найбільш характерним і постійним симптомів запалення легенів. У перші дні захворювання кашель сухий, іноді можуть бути невеликі покашлювання.

При прогресуванні захворювання при кашлі починає відділятися мокротиння з великою кількістю слизу і гною. Особливої ??уваги потребує так звана «іржава» мокротиння, яка може бути ознакою важкої геморагічної форми пневмонії, туберкульозу або розпаду раку легкого.

Болі в грудній клітці

Легенева тканина (альвеоли і інтерстицій) не мають больових закінчень. Болі в грудній клітці виникають внаслідок залучення в патологічний процес плеври (при розташуванні запального вогнища близько до стінки грудної клітини) або нижніх міжреберних нервів.

Найчастіше вираженими болями в грудній клітці супроводжуються часткові пневмонії, при цьому ніжнедолевие запалення частіше, ніж верхнедолевого. При вогнищевих пневмоніях болю в грудях менш виражені, а іноді можуть і зовсім відсутні.

Болі зазвичай починаються гостро, мають досить інтенсивний характер, посилюються під час дихальних рухів і кашлю. Хворі «щадять» уражену половину грудної клітки, тому при зовнішньому огляді часто можна побачити відставання однієї половини грудної клітки при диханні від іншої. Пацієнти можуть навіть притримувати рукою хвору половину грудної клітки, щоб зменшити амплітуду її рухів.

Задишка, лихоманка і озноб при пневмонії

Тяжкість задишки залежить від поширеності патологічного процесу в легенях і вираженості інтоксикаційного синдрому. Гній, що накопичується в альвеолах, «виключає» частина легкого з дихального процесу і порушує газообмін в ньому. Щоб компенсувати нестачу кисню, організм рефлекторно збільшує частоту дихання.

При верхнедолевой або нижнедолевой пневмонії відзначається почастішання дихання до 30-40 подихів у хвилину, при двосторонньої – до 60. При цьому хворому важко вдихати, дихання у нього досить поверхневе, а під час вдиху і видиху крила його носа роздуваються. Недолік кисню, і недостатнє видалення вуглекислого газу з легких призводить до розвитку синдрому інтоксикації.

Підвищення температури тіла є фізіологічною реакцією імунної системи на впровадження заразних мікроорганізмів в легені.

Найбільш виражене підвищення температури (до 39 ° С і вище) спостерігається при нижнедолевой, менше – при верхнедолевой пневмонії. Наявність у пацієнта супутніх хронічних захворювань може збільшувати тривалість лихоманки.

Рентгенологічні ознаки та лабораторна діагностика запалення легенів

Основним діагностичним методом для постановки діагнозу є рентгенографія органів грудної клітини. У початковій стадії запалення легенів на рентгенограмі виявляється посилений легеневої малюнок і вогнище (і) у вигляді ділянки (ів) зі зниженою прозорістю.

В стадії ущільнення на рентгенограмі визначаються ділянки вираженого затемнення, які оточені запальної зоною. У стадії вирішення розміри і вираженість затемнень на рентгенограмі зменшуються, малюнок тканини легенів частково відновлюється.

Лабораторна діагностика при пневмонії включає дослідження крові і мокротиння. В загальному аналізі крові при запаленні легенів визначається збільшення кількості зрілих лейкоцитів і підвищення ШОЕ. В біохімічному аналізі крові може з’являтися С-реактивний протеїн, підвищуються рівні імуноглобулінів, фібрину, серомукоида, ЛДГ (лактатдегидрогеназа).

Аналіз мокротиння при пневмонії включає мікроскопію мазка і бактеріологічний посів, який виявить збудника і виявить його чутливість до антибіотиків.

При мікроскопії мазка можуть бути виявлені грибки з подальшим мікологічним дослідженням матеріалу з бронхів.

Лікування пневмонії

Позагоспітальна пневмонія лікується тільки комплексно, тому повинна включати:

  • етіотропне лікування;
  • патогенетичну терапію;
  • симптоматичне лікування;
  • дезинтоксикацию;
  • лікування супутніх захворювань;
  • немедикаментозні методи лікування (фізіотерапію, масаж).

Лікування пневмоній у дорослих може здійснюватися в умовах стаціонару або в домашніх умовах. Це залежить від ступеня тяжкості захворювання і наявності супутніх патологій у дорослого пацієнта.

Пневмоній у дітей лікується тільки в умовах стаціонару. Ліки при лікуванні пневмонії у дітей повинна призначатися тільки за суворими показаннями і під лікарським контролем.

Лікування запалень легенів повинно проводитися відповідно до затверджених стандартів лікування. У таких стандартах лікування вказані діагностичні критерії, тактика ведення хворих різного віку і тяжкості захворювання, орієнтовні терміни лікування та інші рекомендації, що впливають на одужання і виживання пацієнтів.

Етіотропна терапія при гострому запаленні легенів

Гостра негоспітальна пневмонія найчастіше викликається бактеріями, тому першими в лікуванні призначаються антибіотики. Встановлення етіології захворювання здійснюють за результатами бакпосева мокротиння. Але при призначенні антибіотиків підтверджена методами лабораторної діагностики етіологія не враховується, оскільки її результати будуть готові через п’ять днів після посіву, а починати лікувати потрібно якомога швидше, не втрачаючи часу.

Основним напрямком етіотропного лікування запалення легенів є призначення антибіотиків широкого спектру дії або їх комбінації, які забезпечують пригнічення росту більшості мікроорганізмів. Найчастіше позалікарняна пневмонія лікується антибіотиками пеніцилінового ряду (Амоксиклав), цефалоспорини (Цефотаксим, Цефтриаксон), фторхінолони (Левофлоксацин), макроліди (еритроміцин, кларитроміцин).

Якщо ступінь захворювання важка, антибіотики комбінують. Якщо ефект від антибіотиків відсутній протягом трьох днів після призначення, це означає, що вони неефективні при цьому виді збудника. Тому після трьох днів неефективною антибіотикотерапії етіотропну терапію обов’язково змінюють.

При лікуванні пневмонії у дітей призначаються щадні антибіотики, дозволені для застосування в дитячому віці, як правило, пеніциліни або цефалоспорини. У важких випадках пневмонії у дітей можуть бути додатково призначені фторхінолони або макроліди.

Патогенетична терапія позалікарняних пневмоній повинна включати:

  • відновлення прохідності і поліпшення дренування бронхів;
  • підвищення місцевого бронхопульмональной і загального імунітету;
  • антиоксидантну терапію.

Для відновлення прохідності бронхів необхідно, щоб мокрота з них з легкістю відходила. Дуже важливо відновити дренажну функцію бронхів при полісегментарної або двосторонньої пневмонії, оскільки при такій формі захворювання дуже швидко наростає інтоксикація. Для цього пацієнтам призначаються муколітики, відхаркувальні і бронхолитические препарати (Калію йодид, Ацетилцистеин, Бромгексин), а також бронходилататори, які розширюють просвіт бронхів (Еуфілін, Сальбутамол).

Захисну функцію імунну систему організму підвищують за допомогою імуномодуляторів. Певними імуностимулюючі властивості мають деякі антибіотики (Цефодізім, макроліди, фторхінолони). Крім них, в комплексну терапію пневмонії включають Тималин, Продигиозан, Декарис.

Симптоматична терапія спрямована на зменшення сильного кашльового рефлексу (Лібексін, Тусупрекс), зменшення болю і запалення (Вольтарен, Ацетилсаліцилова кислота, Парацетамол). В як жарознижуючий і протизапальний засіб для дітей препаратом вибору є Парацетамол.

У третій стадії захворювання пацієнтам призначається відновне лікування, що включає прийом вітамінно-мінеральних комплексів, проходження курсу фізіотерапії, масажу.

Рекомендації лікарів при виписці хворих стосуються зміни способу життя, раціону харчування, рухової активності (гімнастика, лікувальна фізкультура). Щоб не допустити виникнення ускладнень після одужання і поліпшити прогноз, пацієнти повинні дотримуватися всіх рекомендацій і спостерігатися у лікаря за місцем проживання (диспансерний облік).

Від своєчасності звернення хворого до лікаря залежить правильність постановки діагнозу і ефективність призначеної терапії. Будь-яке нездужання вимагає відвідування лікаря-фахівця, оскільки може бути першою ознакою запалення легенів, що небезпечно для здоров’я і життя пацієнта. Не потрібно займатися самолікуванням.

Ссылка на основную публикацию