Синдром тривалого здавлення, його особливості

Поняття синдром тривалого здавлювання має кілька назв, в літературних джерелах можна зустріти «краш – синдром», «травматичний токсикоз» або «синдром тривалого роздавлювання тканин». Цей стан досить серйозне, в більшості випадках призводить до смертельного результату. Актуальність його полягає в тому, що в світі все частіше зустрічаються масштабні катастрофи, які призводять до травм.

Людина стикається з подібним часто, важливим фактором є війна. А ось в повсякденному житті має місце позиційне здавлювання, особливо у осіб, напередодні зловживали алкогольними напоями. Людина в несвідомому стані засинає, причому, в якій потрапило позі, і масою тіла починає здавлювати судини. Наприклад, таке може бути на руці при її здавленні або нозі, якщо заснути на корточках. Так в чому ж підступ краш – синдрому і чим воно може загрожувати життю?

причини

Причина подібного стану тільки одна – тривале здавлювання тканин і відсутність в них кровотоку. А ось причиною здавлення може виступити все, що завгодно: падіння важкого предмета і тривале перебування його на кінцівки. Людина може просто заснути в нетверезому вигляді в незручному положенні, в результаті виникає позиційне здавлювання. Механізм може запуститься, коли надається перша допомога при травмі.

У багатьох випадках не завжди обов’язкова втрата свідомості, це пов’язано з тим, що не має місце больовий шок, ось тільки пошкоджену кінцівку часом витягти не вдається. Сила тиску може бути незначною для того, щоб розвинувся синдром роздавлювання, досить бути в несвідомому стані. Щоб отримати наслідки здавлювання тканин, досить, щоб пройшло більше двох годин; чим більше час, тим яскравіше і важче буде симптоматика краш – синдрому.

Як все відбувається

Є багато теорій, що відбувається, найбільш визнаними в науковому світі вважаються три. Всі вони враховують причини, перша носить назву токсемії, друга – втрати крові і плазми, а третя має нервово-рефлекторний механізм. В ході досліджень встановлено, що провідна роль при розвитку краш – синдрому належить всім трьом факторам. Однак незалежно від причини найбільш чільна роль визначена травматичної токсемії, внаслідок якої виникає подальший каскад реакцій. Все просто: в кров потрапляють продукти клітинного розпаду, ендотоксини призводять до пошкодження епітелію судин, внаслідок чого запускається серія специфічних реакцій.

В процесі кисневого голодування тканину м’язи розпадається, в результаті чого при краш – синдромі з’являється білок міоглобін. Саме він в крові призводить до закупорки ниркових канальців, через що людина гине від ниркової недостатності.

симптоматика

Щоб була грамотно надана перша допомога, а після неї і лікування, необхідно оцінити всі симптоми і стан кінцівки, після чого дати їм оцінку. Бере свій початок синдром тривалого роздавлювання з того моменту, як кінцівка почала відчувати кисневе голодування. Якщо допомога надана правильно, на цьому все і закінчується. Виникнення симптоматики починається з того моменту, коли людину звільняють від завалу або тиску, і відновлюється кровообіг, саме він з собою і забирає токсини від здавленої частини кінцівки.

Згідно з результатами досліджень, а також експериментів стало відомо, що допомога полягає в тому, що кінцівку потрібно ампутувати вище місця накладення на неї джгута до того, як він буде знятий. Тільки так, якщо є синдром позиційного здавлення, вдається врятувати життя. Заздалегідь знятий джгут є пусковим механізмом звільнення токсинів, які з током крові розносяться по організму.

Прояви залежать від форми, яка може бути:

  • легкої;
  • середньої;
  • важкої;
  • вкрай важкою.

Подібне розділення засноване на даних внаслідок землетрусу, під час обстеження постраждалих.

У клініці лікарями виділяються чотири періоди, в кожному з яких є свої характерні прояви. У першому виникає здавлення тканин і розвиток токсикозу в здавленої частини кінцівки. Під час другого починаються місцеві зміни і інтоксикація. Спостерігається цей період з моменту звільнення і триває від 2 до 3 діб.

Виникає характерне зміна шкіри кінцівки, вона стає блідою, пальці і нігті – синюшними. У зв’язку з наростанням набряклості шкіра стає щільною, визначити пульсацію судин не представляється можливим. В результаті того, як виникає і прогресує місцевий прояв, погіршується загальний стан. Розвиваються симптоми травматичного шоку, в міру того як прогресує больовий синдром, наростає психоемоційний стрес, нестабільними стають гемодинамічні показники, згортання крові зростає. Виникає зміна з боку сечі, в ній з’являються еритроцити, циліндри і білок.

Відразу після усунення тиску на кінцівку, після того як надана допомога, людина відчуває себе добре, однак, не варто радіти. Через декілька годин, в разі, якщо немає руйнування, виникають місцеві зміни на кінцівки, саме від них багато в чому залежить лікування. Вони проявляються блідістю, синюшністю шкіри, пульсації на периферичних судинах кінцівки немає. Протягом 2-3 днів набряк в місці здавлення тільки зростає, з’являються бульбашки, інфільтрати, місцево і по всій кінцівки виникає некроз. Стан стає гірше з кожною хвилиною, відбувається розвиток гострої серцево-судинної недостатності.

У третьому періоді починаються ускладнення, які характеризуються ураженням різних органів і систем, з’являється гостра ниркова недостатність. Зміни в кінцівках відходять на другий план. Триває період від 2 до 15 діб, наростає набряклість, а на кінцівки з’являються пухирі, заповнені прозорою або геморагічної рідиною. Кількість сечі падає, аж до повної її відсутності.

Крім того, що присутній больовий синдром, зростає температура тіла. Стан стає гірше, переважають млявість і загальмованість, виникає блювота і відчуття спраги. Склери і шкіра стає жовтим, це говорить про неполадки в роботі печінки. Навіть незважаючи на проведені зусилля, 35% постраждалих гине, лікування передбачає використання гемодіалізу.

У четвертому періоді настає одужання, яке починається відразу після повного відновлення функції нирок. Турбує больовий синдром, однак, є явна перевага місцевих змін на кінцівки в порівнянні з загальними. Першочерговими стають ускладнення інфекційного характеру в місцях пошкодження кінцівки, які отримані під час аварії, а також операційних ран при проведенні фасціотоміі.

Ускладнитися на цьому етапі синдром позиційного здавлення може поширенням інфекції і розвитком сепсису. Якщо випадок нічим не ускладнений, набряклість і больовий синдром в кінцівки до кінця місяця проходять. Відновлення рухів і чутливості залежить від ступеня ураження нервів, м’язів кінцівки.

ранові відокремлюване

Якщо є відкрите пошкодження, то і мікроорганізми можуть мати свої певні особливості. У перший тиждень рани в області кінцівок рясно забруднюються клостридиями, результатом подібного зараження може стати газова гангрена. Додатково присутні і інші мікроорганізми, які проходять через тиждень за умови використання антибіотиків, в тому числі і місцевого дії.

Якщо людина поступає в більш пізні терміни після отримання ним травми, в рані присутній синьогнійна паличка і стафілокок. Рани загоюються триваліше на відміну від ран, отриманих звичайним шляхом. Значення мають і інші пошкодження, важливо, наскільки виражений больовий синдром в кінцівки.

лікування

Багато в чому все залежить від того, як грамотно було надано першу допомогу, з якої і бере свій початок лікування. Комплексне лікування передбачає дію на організм, а також мікрофлору, яка є в рані.

Якщо поразка має масивний характер, то все лікування можна розділити на три основних етапи:

  1. Перший виявляється безпосередньо в осередку ураження.
  2. Другий передбачає кваліфіковану медичну допомогу і лікування в лікарні, розташованої недалеко від місця ураження. Тут перша медична допомога може бути надана з використанням спеціальної апаратури. Якщо надходження масове, то пацієнти не повинні затримуватися більше, ніж на добу або двоє.
  3. Після того як надана перша медична кваліфікована допомога, зменшився больовий синдром в кінцівки, починається етап спеціалізованої допомоги. Госпіталь повинен мати велике хірургічне та травматологічне відділення, реанімацію. У всіх підрозділах повинна бути надана спеціалізована допомога, а в разі потреби і реанімаційні заходи.

Що можна на місці події

Повинна бути надана перша допомога відразу ж, як людина був виявлений, за умови, що його кінцівки опинилися під завалом або придавленими власним тілом. Первісне лікування полягає у введенні знеболюючого препарату і, якщо кінцівка знаходиться під тиском понад дві години або пошкоджена, показано накладення джгута. Тільки після цього кінцівку може бути залучена з-під завалу, при необхідності лікування включає іммобілізацію, а якщо є рани, на них накладаються пов’язки. Якщо вимагає ситуація, кінцівку обкладається холодом, і в такому положенні може бути виконана транспортування.

Кваліфіковане лікування передбачає введення в вену розчинів. Показана процедура гемодіалізу ( «штучна нирка»), здійснюється контроль сечовипускання, артеріального тиску. Для більш зручного збору сечі проводиться катетеризація сечового міхура. Щоб стимулювати утворення сечі, вводяться сечогінні засоби.

Якщо лікування ефекту не приносить на протязі від 8 до 12 годин і відзначається зниження сечовиділення, показана процедура гемодіалізу. Призначаються препарати крові та її компонентів, за потерпілим постійно здійснюється спостереження.

оперативне лікування

Показання до його застосування строго індивідуальні і залежать від загального стану, ступеня кисневого голодування тканин, присутності розтрощення кінцівки, переломів. Якщо немає пошкодження шкіри, то оперативне лікування проводиться в залежності від ступеня кисневого голодування.

При першого ступеня відзначається набряклість тканин, шкірні покриви бліді, на кордоні здавлення виступають. Порушення кровообігу не відзначається. У такій ситуації консервативне лікування призводить до повного одужання.

При другого ступеня набряк виражений в помірному ступені. Шкірні покриви бліді, є їх незначна синюшність. Після доби або 36 годин з’являються пухирі, які всередині містять прозору рідину з жовтуватим вмістом. У разі їх розкриття з’являється поверхню ніжно-рожевого кольору. Якщо в подальшому набряк стає сильнішою, то варто подумати про порушення струму крові і лімфи. Якщо лікування проведено некваліфіковано, результатом може стати утворення мікроскопічних тромбів, за рахунок наростання набряклості здавлюється м’язова тканина.

При третього ступеня набряк значно виражений, м’які тканини явно напружені, шкіра має «мармуровий» відтінок. Температура кінцівки знижується, через 12 годин і до доби утворюються бульбашки, які містять кров’яний вміст. При розтині бульбашок поверхню має темно-червоний колір, набряклість швидко наростає, оскільки є тромбоз, порушується мікроциркуляція.

У консервативному лікуванні немає толку, в результаті нього розвивається некротичний процес. Показано оперативне лікування у вигляді розсічення футлярів фасцій, яке допоможе усунути тиск на м’які тканини, кровотік, після чого все відновлюється.

При четвертого ступеня набряклість помірно виражена, хоча зберігається напруженість тканин. Шкіра має синьо-червоний колір, холодна, є бульбашки з кров’яним вмістом, при їх розтині поверхню чорна і суха. Набряклість в подальшому не наростає, це говорить про порушення мікроциркуляції, тромбоз судин. В даному випадку консервативне лікування не допоможе, показана широка фасціотомія, яка дозволяє обмежити некроз в кінцевих відділах кінцівки, зменшити ступінь всмоктуваності токсинів. Більшість випадків закінчується ампутацією кінцівки.

Подібна класифікація допоможе вибрати тактику лікування, за рахунок чого знизиться відсоток ампутацій кінцівок. Якщо є розтрощення і руйнування кінцівки, показана ампутація на рівні здорових тканин без зняття джгута. Рани обробляються розчинами антисептиків, однак, глухі шви накладати протипоказано. Якщо є великі дефекти шкіри, проводиться шкірна пластика, якщо є «кишені», глибока рана, вона повинна дренувати. Якщо присутній перелом кісток, циркулярна пов’язка протипоказана, накладається апарат зовнішньої фіксації або скелетневитягування.

Після першої та кваліфікованої допомоги

Після того як пройшов первинний етап, людина потребує лікування в спеціалізованому центрі. Тут проводиться фіксація і стабілізація перелому за допомогою апаратів за методикою Ілізарова або зовнішньої фіксації, якщо вони не були здійснені раніше. Відбувається це в період від трьох до семи діб. Інтенсивно лікуються і самі рани, створюються умови для їх якнайшвидшого загоєння, можуть бути накладені вторинні шви за умови чистої рани.

Коли рана очистилася від некрозу, з’явилися натяки на її загоєння, можна застосувати методику шкірної пластики. Шматки можуть бути на «ніжці» або з перфораціями, що істотно збільшить площу закривається поверхні. З місця здавлення шкіру брати не рекомендується, це принесе тільки шкоду, а сам клапоть може просто не прижитися і некротизироваться. Додатково проводяться спеціальні аналізи, що дозволяють встановити ступінь пошкодження і стан організму. Після того як проведено лікування, пацієнт знаходиться на диспансерному спостереженні у лікаря.

профілактичні заходи

Для того щоб в рані не розвивалася інфекція, проводиться профілактика з використанням антибактеріальних препаратів. Найчастіше використовується їх комбінація, обов’язковим складовим якої є антибіотик пеніцилінової групи, саме він активний проти клостридій.
Додатково показано переливання розчинів, це допоможе не тільки заповнити крововтрати, а й зменшити концентрацію токсинів.

Наступність у виконанні етапів надання першої допомоги дозволяє зберегти життя людині. Крім того, що постраждалого необхідно винести з-під завалу, варто провести заходи, спрямовані не тільки на порятунок кінцівки, але і профілактику ниркової недостатності. Тільки після успішного загоєння ран і кісток можна святкувати остаточну перемогу. На ранньому ж етапі мова йде про порятунок кінцівки, саме тому необхідно правильно оцінювати ситуацію перед тим, як накласти джгут, адже якщо пройшло від 6 до 8 годин і більше, то перспектив практично немає.

Ссылка на основную публикацию