Маніакально-депресивний психоз: симптоми і ознаки

З моменту переходу Росії на критерії ВООЗ, відбиті в МКБ десятого перегляду, пройшло вже багато років. У Міжнародному класифікаторі немає багатьох знайомих лікарів з великим стажем формулювань, а діагностування рекомендується робити на базі певних критеріїв, деякі з яких не зовсім звичні для фахівців з країн СНД. Так, наші люди, які в булочну на таксі не їздять, з подивом сприймають те, що «вегетосудинної дистонії» не просто немає на рівні формулювань, а взагалі немає в західній медицині. Це поширений діагноз, але тільки для республік колишнього СРСР і деяких країн колишнього соціалістичного блоку. В Європі це не просто інакше називають, там просто відсутня сама нозологічна одиниця. Є F45.3 соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи, але сам підхід до проблеми зовсім інший, повністю відрізняється від того, що був популярним у СРСР і продовжує зустрічатися в психоневрології Росії.

діагностика

Деякі розлади повністю психотичного профілю виключені на принциповому рівні, наприклад, «уповільнена» шизофренія. Є і такі, які були перейменовані, але суть підходу до них не змінилася. Таким є біполярний афективний розлад. Раніше, до переходу на МКБ, воно називалося «маніакально-депресивний психоз», і назва така використовувалося не тільки в СРСР і Росії 90-х років, а й у багатьох країнах світу. Однак вже до кінця 20-го століття все більше фахівців вказували на стігматірующее вплив самого терміна. До того ж виникло і негативне ставлення до використання самого поняття «психоз» в діагностиці.

Почнемо з того, що біполярний афективний розлад, по-старому – маніакально-депресивний психоз, симптоми і ознаки має відносяться в першу чергу до стану настрою, афекту, а це робить сумнівним пряма вказівка ??на наявність психотичного фактора у всіх випадках.

Все в тому і справа, що термін був «кривим», щоб не думали з цього приводу прихильники часів верховенства концепцій академіка Снєжневського.

При БАР психотичні симптоми можуть бути, а можуть і не бути. А навіть, якщо вони і мають місце бути, то не займають чільну роль в загальній картині розлади за визначенням. Тому градація, прийнята в сучасній МКБ, бачиться автору найбільш правильною, як і термінологія. Термін «психоз» до цього розладу можна застосувати не завжди, а краще його взагалі не використовувати ніколи, щоб не виникало плутанини. З чим ви напевно вже здогадалися – розладами шизофренічного спектру, які мають відношення ще й до афекту.

Маніакально-депресивний психоз: симптоми

У синдрому як такого їх не існує, крім зміни фаз депресії і гіпоманії. Вони можуть змінювати один одного без «світлого» проміжку, а можуть з настанням інтерфази, можливі і змішані стану з різними формами присутності депресії всередині манії або навпаки.

депресивний епізод

Трохи відрізняється за основними ознаками від звичайного розлади настрою. В ході маніакально-депресивного психозу він виражається більш в уповільненні мислення і рухової активності і занепаді настрою. Хворим можуть приходити в голову думки про суїцид, але вони, на щастя, не так вже й часто здійснюються на практиці, як раз через те, що люди загальмовані. В цілому БАР частіше виражається саме депресивної фазою і зазвичай з неї і починається. При цьому депресія наростає хвилями і має кілька етапів свого розвитку.

  1. Спочатку змінюється фізичний тонус – виникає занепад сил, виникають проблеми із засинанням.
  2. На наступній стадії з’являються вже ознаки занепаду настрою, виникає тривога, з’являється і рухова загальмованість.
  3. В ході вираженої депресії спостерігається явне зниження фізичної активності, мова стає сповільненою, тихою і небагатослівна. Хворі можуть довго перебувати в одній позі – сидіти або лежати без руху. Саме це і називають депресивним ступором. Відмінність від інших, наприклад, від кататонического, в тому, що не видно зміна м’язового тонусу. М’язи не напружені, а чутливість тіла не втрачається. Пригнічений настрій набуває рис гіпотіміі. Спроби суїциду відбуваються саме на цій стадії.
  4. Стадія вираженої депресії змінюється реактивної, а в ході її перебігу помітна редукція всіх симптомів. Часто люди стають балакучими і намагаються щось активно робити.

Трохи докладніше про стадію вираженої депресії. Вона може бути легкою, середньої і важкої форми. При важкій формі іноді спостерігаються ще й психотичні симтомов. Найчастіше це голоси, які «допомагають» хворим зневіритися в сенсі буття і штовхають їх до самогубства. Дані голоси можуть бути істинними і псевдогалюцинаціями. Остання являє думка, яку хворий начебто чує як голоси, а може бути це і не голос, але думка. Самі вони чітко співвіднести феномен з якимось стороннім голосом не можуть – не впевнені в тому, що це було.

Висловити словами стан насправді складно. Звичайне мислення загальмовано, але це не говорить про те, що неможливо виникнення ментизм, коли потік думок прискорюється і з ним неможливо впоратися. Ментизм же схожий на стан, в якому перебувають люди при прийомі певних наркотиків. Кожна попередня думка «витягує» наступну, і виникає ілюзія того, що це болісний стан взагалі ніколи не припиниться, а думки не просто здаються чужими, але насправді повністю безконтрольні для хворого, йдуть в якомусь паралельному з його свідомістю потоці.

Однак все це не дає підстав для постановки діагнозу «шизофренія», оскільки лише включається в загальну картину, але не є в ній чільним елементом.

Спостерігається ще і марення. У переважній більшості випадків він пов’язаний з власним тілом і можливими хворобами. Відчувають люди себе насправді погано, і це не дивно. У них втрачається апетит, і вся їжа здається позбавленою смаку – якийсь прісної і травоподобной. Можливі варіанти атипової депресії, коли їдять багато, але частіше починається нервова анорексія, психогенна втрата апетиту. Тож не дивно, що людей похитує, цілком зрозуміло і можливе загострення якихось хронічних хвороб. Але вони дають цьому химерні інтерпретації. Таким чином виникає іпохондрична депресія і депресія з синдромом Котара. Це безглузда депресія при якій пацієнти вважають, що вони не просто хворі чимось фантастичним, але це щось здатне принести серйозної шкоди оточуючим і взагалі всьому людству.

Тут нам потрібно зробити одне важливе зауваження. Як ви думаєте, що трапиться з хворим, якщо він прийде до дільничного психіатра або в лікарню і відверто розповість, що його органи висохли, зникли, злиплися, перекинулися, розтеклися і все це дуже заразно? Можливі два варіанти.

  • Перший. Якщо хворий буде дотримуватися м’яких формулювань, активно скаржитися на свою тугу, втрату сил і додасть, що іноді в голову приходять навіть такі дивні думки, то не виключається і постановка діагнозу «F31.5 біполярний афективний розлад, поточний епізод важкої депресії з психотичними симптомами» . Можлива і формулювання «депресивний епізод важкого ступеня з психотичними симптомами», оскільки для діагностування БАР потрібна хоча б одна маніакальна або гипоманиакальная стадія, але до моменту постановки першого діагнозу такий може ще й не було.
  • Другий. Хворий впевнений, що його необхідно госпіталізувати, бо він представляє потенційну небезпеку. Він говорить про те, що давно втратив надію на лікарів, що вони не в змозі зрозуміти, як це важко переносити. Мається на увазі те, що органи злиплися або сморід поширюється у вигляді вірусу … Дуже навіть не виключається, що в історії хвороби з’явиться діагноз «параноїдна шизофренія». Може бути не відразу, але справа йде в тому напрямку.

Не потрібно думати, що психіатрам аби знайти нового хворого на шизофренію, а інших турбот немає. Справа в тому, що втрата критики і впевненість у своєму жалюгідному соматичному положенні практично ніколи не проявляється в самоті. Якщо поговорити хвилин тридцять, то можна дізнатися багато цікавого не тільки про голоси, але і їх інтерпретацію, а самі голоси можуть супроводжуватися чимось ще. Негативні симптоми теж будуть присутні і обгрунтувати діагноз особливих труднощів не складе.

А тепер давайте подумаємо про те, наскільки ймовірним є втрати критики? Може бути 10% хворих в такому випадку розуміють, що таких хвороб не буває, щоб органи висохли і зникли або відбулися якісь інші чудеса. Самі оцінюють свій стан як безглуздих фантазій, які приходять в голову. Решта мають властивість упиратися. А в поєднанні всіх ознак картина буде переважувати в сторону шизофренії. Тому не залишається нічого іншого, як ставити більш значимий діагноз.

Таким чином один і той же синдром Котара може говорити і про божевільну депресію і про параноидную шизофренію. Дивлячись скільки критеріїв вийде нарахувати.

маніакальний епізод

Це ще одне підтвердження того, що «маніакально-депресивний психоз» – це термін, призводить до блуду. Безпосередньо манія зустрічається досить рідко, частіше – гипомания, або стан «манії в мініатюрі». Повна маніакальна фаза включає в себе п’ять стадій.

  1. гіпоманія – підйом настрою, активності, працездатності, прилив сил.
  2. виражена манія – безперервна активність, сміх, жарти, діяльність, балакучість.
  3. стадія шаленства – мова безладна, активність хаотична.
  4. рухове заспокоєння. При цьому продовжується підйом настрою і балакучість.
  5. реактивна стадія – емоційна сфера приходить в норму, спостерігається навіть невелике зниження психічної активності.

Однак така серйозна картина спостерігається далеко не завжди. Найчастіше розвиток стадії не переходить гіпоманіакальними, а всі інші ознаки лише трохи простежуються в ній. Важка форма теж може супроводжуватися психотическими симптомами.

Маніакально-депресивний психоз, що таке з точки зору погляду на хворого?

Слід зазначити, що старий термін міцно асоціювався з невірним уявленням про те, хто такі хворі. Він мимоволі підштовхує до думки про те, що це якийсь типаж Раскольникова – такий собі хворий з довгим волоссям, сокирою в руках, який тільки тим і займається, що відправляє на той світ бабусь і зазевавшихся молоденьких дівчат. Розладу, як кохання, покірні всі соціальні групи, воно зустрічається і у чоловіків і у жінок. Вік теж може бути різним – від 15, в рідкісних випадках, років до похилого. Але частіше це жінки від 25 до 60 і більше років. У плані небезпеки – вони більш представляють її самі для себе. Основна полягає в суїцид, хоча нічого доброго не приносить і нервова анорексія, як і неконтрольована активність.

Змішані і швидкі цикли

Симптоми маніакально-депресивного психозу як такого виявити не так вже й складно. Набагато важче визначити характерні особливості поточного епізоду. Справа в тому, що вони можуть бути змішаного характеру.

Основна тріада:

  • настрій,
  • рухова активність,
  • мислення

може включати в себе протилежні ознаки. Наприклад, настрій знаходиться в занепаді, але людина активна і його мислення нібито розігналося до межі. Таким чином виходять ажитированная депресія, тривожна депресія і депресія зі скачкою ідей. Додамо сюди ще й те, що можлива поява більш чотирьох окремих епізодів манії, гіпоманії або депресії протягом року. Вони можуть розділятися «світлими» проміжками, а можуть слідувати безперервно одна за одною, при цьому настрій різко, навіть протягом одного-двох днів, змінюється на протилежне. Бувають ще й ультрашвидкі цикли – це кілька епізодів протягом одного місяця.

Інший трудністю діагностики є поява симптомів гипоманиакальной фази через прийом антидепресантів.

Маніакально-депресивний психоз: причини

Тут ситуація дуже цікава. Все те, що має явні зовнішні причини, як раз і потрібно відсіювати в ході проведення диференціювання. Втім, відсівається ще й те, що має ендогенну природу.

Маніакально-депресивний психоз – це що в плані диференційованого діагнозу?

Що необхідно виключити?

  • Уніполярні депресією, сам по собі депресивний епізод, по МКБ-10 F Правда, в США з’явилася можливість відносити окремі депресивні епізоди до БАР. Кількість діагнозів в результаті відразу зросла.
  • Розлади особистості, що цілком зрозуміло. Чи може особистість якогось певного типу, яка знаходиться в недовірливо, виборчому стані і за своєю природою балансує на межі депресії страждати ще й біполярним афективним розладом? Так, звичайно … А хто б їм інакше у нас страждав? В результаті отримуємо два шари нестандартного афекту, як ознаки БАР і ознаки розладу особистості.
  • Шизофренію. Вище ми вже писали про те, що марити можуть хворі на шизофренію і БАР. Тільки в першому випадку сімтомокоплекс буде набагато складнішим.
  • Зловживання психоактивними речовинами. Теж все ясно і зрозуміло, але поки справа не дійшла до практики. Припустимо, що хтось вживав наркотики і вже рік, як перестав це робити. Зараз у нього спостерігаються ознаки маніакально-депресивного психозу. І що ж це – наслідок вживання наркотиків або розлад саме по собі? Зрозуміло, останнє … Тільки, звідки у нас впевненість у тому, що в цей рік він точно нічого не вживав?
  • Афективні розлади, які мають соматичні або неврологічні причини. Щоб їх виключити з повною впевненістю ми повинні провести широке дослідження стан головного мозку і всієї нервової системи. Це справа довга, а іноді дороге. Тому не слід дивуватися тому, що все це виняток відбувається за словами пацієнта. Він же може навіть не підозрювати про те, що у нього є якесь новоутворення в головному мозку. Маніакально-депресивний психоз зовні може нагадувати стан, яке викликає гіпоглікемія, але звичайно ж це потрібно виключити, а значить необхідно комплексне обстеження соматичного статусу.

Виключити потрібно ще й неврози, інфекційні, психогенні, токсичні, травматичні психози і олігофренію. Іншими словами, все інше. Але тільки деякі розлади мають властивості об’єднуватися в одну картину патогенезу конкретного пацієнта. Виключити всі його можливі психози і неврози часом неможливо.

Проте, після того, як буде виключено те, що можна виключити, залишиться маніакально-депресивний психоз. Що це таке з точки зору причин виникнення ніхто не знає, як і про уніполярні депресією теж, як і про всі серйозні розлади психіки взагалі і настрою зокрема. Тому, до речі, не слід шукати відповіді на запитання про те, чи передається маніакально-депресивний психоз у спадок. Правильна відповідь: і так, і ні.

Маніакально-депресивний психоз: лікування

Ми не ставимо перед собою цілі написати розгорнутий підручник практичної психіатрії. Тому почнемо з складнощів, які викликає лікування маніакально-депресивного психозу. Зазвичай прагнуть відразу призначати ударну дозу певних медикаментів. Таким чином психіатри обходять можливість набуття стійкості розлади до якогось препарату. Не тільки відразу призначають великі дози, але вони ще й збільшуються, до тих пір, поки не буде вироблена найбільш підходяща для даного хворого схема. При цьому потрібно виключати ситуації, коли використовуються два препарати однієї групи. Наприклад, два нейролептика.

Застосовують препарати літію, протиепілептичні засоби, такі як вальпроати, карбамазепін і ламотриджин. Виправданість використання препаратів літію деякі фахівці вважають спірним. Інші ж стверджують, що статистично доведено, що вони знижують серед хворих число самогубств. Ми б зробили уточнення. Вальпроати і карбамазепін можуть бути ефективними в маніакальною стадії, але абсолютно безглузді при депресивному епізоді.

Отже, обіцяні складності … Завідомо збільшені дози будь-яких препаратів занадто часто провокують інверсію і пацієнти провалюються з одного афективного патологічного стану в інше. Ця ж проблема розгортається на тлі того, що епізоди, особливо часто змінюють один одного з високою швидкістю, виявляються резистентними до терапії.

Взагалі таких хворих, в періоди коли фази досягають максимальної позначки, добре б показувати двом групам осіб. Людям з підвищеною підозрілістю і схильністю до госпіталізму, які можуть прийти і розповісти лікарям, що у них мовляв депресивний епізод середнього ступеня, а тому необхідно посилене лікування, як і тим, хто думає, що хворі просто на себе щось напустили. Не вміють себе тримати в руках. Коли пацієнт торохтить щось, а потім взагалі переходить на окремі звуки, а що хотів сказати вже забув і тому говорить щось ще, – він точно себе в руках тримати не може. Ну ніяк у нього не вийде тримати себе в руках. Він може і руки не в змозі тримати в спокої. Так що тримати себе в руках йому багато складно.

Не завадить подивитися і на звичайний уніполярний великий депресивний епізод. Зустрічається таке не так вже й часто, але ступор виглядає так, що час задуматися, а не кататонічна це годиною шизофренія. Розлад настрою може бути вкрай серйозним і створювати тотальне зниження якості життя пацієнтів.

І ось ще яке спостереження. Часто виникає таке враження, що розлад протікає десь в паралельному світі. Мимоволі станеш містиком і окультистом. Припустимо, що десь, в іншому вимірі насправді існують ті тіла, які в магії називають ефірним, астральним, енергетичним і так далі. Вся драма патогенезу розгортається там, а тут ми бачимо хлопця, який сидить з кам’яним обличчям і каже пошепки, або даму 45 років, яка безперервно щось твердить, але попросіть її переказати те, що вона тільки що говорила і вона не зможе, але компенсує новим розповіддю про щось ще. Так само швидко і незрозуміло … Говорити все це зараз досить складно. Зрозуміло, автор відразу ж постане людиною наївним, що дозволив собі проявити ознаки магізму мислення. Тільки звідки нам знати зараз, що буде являти собою наука через 100 років? Може бути тоді все тіла і інші світи стануть такою ж наукової реальністю, як зараз реальний світ атомів.

Все, що ми вміємо робити – це трохи впливати на слідства, взагалі не розуміючи якийсь причини. Зверніть увагу на те з яким піднесенням у нас впроваджується практика пошуку генних і хромосомних аномалій в якості причини виникнення психічних розладів. При цьому всі спроби впираються в певний межа і так і залишаються гіпотезами походження розладів, які мають аргументи «за», а й аргументи «проти».

Спроби фармакологічної терапії маніакально-депресивного психозу не так вже й далеко пішли від спроб лікування народними засобами. Як вже говорилося вище, найбільш довгої і частіше себе проявляє є депресивна фаза. Однак немає чіткого і явного розуміння того, чи потрібні в такому випадку антидепресанти або вони тільки погіршать загальну емоційну нестабільність. Як все відбувається насправді? Перші епізоди зазвичай ніхто не помічає або люди звертаються до психотерапевтів з депресією. Якщо перший епізод гіпоманіакальними, то він може навіть сподобається майбутньому пацієнтові. Він активний, сміливо береться за самі різні проекти, багато доводить до кінця і є людиною невтомним. Проблема починається тоді, коли починається наростання симптомів. Або гипомания перетворюється на манію, або іде в депресію з почуттям тривоги або перекручена аффективность є змішаною стадію. А ось в цьому-то стані лікування дає стійку ремісію набагато рідше, ніж при зверненні до фахівців вже в ході першого епізоду.

Хронічного маніакально-депресивного психозу не буває. По суті будь-БАР є довгостроковим, а лікування є тривалим процесом, який в тій чи іншій формі може тривати все життя.

Маніакально-депресивний психоз, що це з точки зору прогнозу? Ситуація може розвиватися будь-яким чином – від присвоєння I групи інвалідності до лікування гострої форми на дому за лікарняним листком. Судова психіатрична експертиза визнає хворих неосудними, якщо вони скоїли якийсь протиправне діяння в момент перебігу епізоду і усвідомлюють свої дії, якщо тоді йшла интермиссия, але виявлення цього є вкрай складним завданням.

Ссылка на основную публикацию