Нозокоміальна (внутрілікарняна, госпітальна) пневмонія: лікування та рекомендації

Внутрішньолікарняними пневмоніями називаються запальні захворювання легенів з ураженням альвеол, які виникають через дві і більше доби після госпіталізації хворого. При цьому головну роль у встановленні цього діагнозу відіграє виключення інфікування поза стаціонару і відсутність ознак інкубаційного періоду на момент надходження до лікувального закладу. Таким чином, нозокоміальна пневмонія – запалення легень, придбане в період перебування хворого в межах лікувального закладу.

Згідно з даними медичної статистики, госпітальна пневмонія виникає у 1% стаціонарних хворих, при цьому близько 40% з них – пацієнти відділень реанімації та інтенсивної терапії.

Причини внутрішньолікарняної пневмонії

Цей різновид пневмонії є важко виліковної, оскільки внутрілікарняна інфекція надзвичайно стійка до стандартної антибіотикотерапії. Госпітальна пневмонія протікає зі своїми особливостями і потребує специфічного лікування.

Етіологія (причина) внутрішньолікарняних пневмоній специфічна і часто залежить від відділення, в яке був госпіталізований хворий:

  • У реанімаційних відділеннях (особливо при застосуванні апарату штучної вентиляції легенів) – стрептококи, ентеробактерії, гемофільна паличка, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка;
  • У пульмонологічних відділеннях – синьогнійна паличка, ентерококи, клебсиелла;
  • В урологічних стаціонарах – кишкова паличка, протей, ентерококи;
  • У відділеннях хірургії – золотистий стафілокок, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка;
  • У гематології – кишкова паличка, клебсієла, синьогнійна паличка;
  • У дерматовенерологічних стаціонарах – золотистий стафілокок, кишкова паличка, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок.

Найбільш частими етіологічними чинниками виникнення нозокоміальної пневмонії є синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) і золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus).

До факторів, що сприяють розвитку внутрігоспітальной пневмонії, відносяться:

  • аспірація (вдихання) вмісту шлунка (в несвідомому стані або комі);
  • наявність хронічного вогнища інфекції в організмі хворого;
  • серцева недостатність, яка призводить до застою крові в малому колі кровообігу;
  • хронічні обструктивні захворювання органів дихання (хронічні обструктивні бронхіти, емфізема, бронхіальна астма);
  • робота в шкідливих умовах (професійні шкідливості);
  • несприятлива екологічна ситуація (проживання в великих промислових центрах, поблизу рудних і вугільних шахт);
  • куріння;
  • зловживання алкоголем;
  • хронічні захворювання носоглотки і навколоносових пазух;
  • аномалії розвитку дихальної системи;
  • стану імунодефіциту (вродженого або набутого);
  • виснаження;
  • післяопераційний період;
  • тривалий постільний режим (внаслідок інвалідності, після травм, операцій);
  • похилий вік.

Вірогідність захворювання внутрішньолікарняної пневмонією зростає після лікування антибіотиками протягом останніх трьох місяців перед госпіталізацією.

Антибіотикотерапія послаблює імунну систему організму, оскільки, борючись зі збудниками інфекційних хвороб, антибактеріальні препарати пригнічують і ті бактерії, які є для людського організму нормальною мікрофлорою.

При надходженні до лікувального закладу шкірні покриви і слизові пацієнта на тлі ослабленого місцевого і загального імунітету миттєво заселяються внутрішньолікарняної інфекцією, стійкою до найбільш уживаним антибіотиків і дезінфікуючих засобів.

Найчастіше виникає лікарняна пневмонія, викликана комбінацією різноманітних збудників.

Види патології і особливості клінічної картини недуги

Залежно від часу, який минув з моменту госпіталізації пацієнта, розрізняють ранню і пізню пневмонії, які відрізняються клінічним перебігом і, відповідно, тактикою лікування:

  1. Рання нозокомиальная пневмонія. Виникає вона протягом перших п’яти днів після госпіталізації хворого. Це більш легка форма запалення легенів, яка викликається, як правило, збудниками, чутливими до агресивних антибіотиків: золотистим стафілококом, стрептококом, ентеробактеріями, гемофільної палички.
  2. Пізня нозокомиальная пневмонія, яка розвивається через 5 днів після находженія пацієнта на стаціонарному лікуванні. Збудниками такої форми пневмонії є антибіотикостійкість штами мікроорганізмів і їх асоціації: синьогнійна паличка, ацінетобактер, стійкими штамами золотистого стафілокока.

    Така пневмонія має менш сприятливий прогноз, ніж рання.

Госпітальна пневмонія клінічно відрізняється важким перебігом. Діагноз госпітальної пневмонії встановлюється на підставі легеневих і позалегеневих проявів, які є ознаками ураження легень і інтоксикації організму:

  1. Легеневі прояви: кашель, мокрота (відсутність або рясне виділення гнійного мокротиння), болі в грудній клітці, виражена задишка, прискорене і поверхневе дихання.

    Присутні фізикальні ознаки, такі як: вкорочення (притуплення) перкуторного звуку, бронхіальне дихання, вологі хрипи, крепітація при прослуховуванні фонендоскопом області запалення, шум тертя плеври, виділення великої кількості харкотиння з великою кількістю гною.

  2. Позалегеневі прояви: підвищення температури тіла до 38,5 ° С і вище, загальна слабкість, пітливість, головні болі, порушення свідомості, погіршення апетиту.

Часто подібні симптоми виникають і при інших гострих захворюваннях (тромбоемболії легеневої артерії, ателектазах, туберкульозі, абсцесі, раку, набряку легенів), тому для постановки діагнозу необхідне проведення додаткових методів дослідження:

  1. Мікроскопічного аналізу мокротиння або промивних вод бронхів.
  2. Мікробіологічної діагностики мокротиння, яку необхідно проводити до початку антибіотикотерапії.
  3. Загального аналізу крові.
  4. Визначення газового складу крові.
  5. Біохімічного аналізу крові.
  6. Загального аналізу сечі.
  7. Рентгенологічного обстеження органів грудної клітини в двох проекціях.
  8. Комп’ютерної томографії.

Перелік додаткових методів дослідження може бути значно збільшений. Його обсяг залежить від анамнезу, фонового захворювання пацієнта і його стану.

Лікування госпітальних пневмоній

Тактика лікування нозокоміальних пневмоній залежить від виду збудника. У лікуванні внутрішньогоспітальних запалень легенів розрізняють емпіричну (за Національними рекомендаціями) і етіотропну (по виду збудника) антибіотикотерапію.

Етіотропна терапія є більш ефективною і цілеспрямованої, однак призначається вона на підставі даних лабораторних досліджень відібраного матеріалу (мокротиння, крові).

Результати мікробіологічних досліджень можна отримати не раніше п’ятого дня після відбору матеріалу. Щоб не втрачати дорогоцінний час, на цей період хворому призначаються антибіотики широкого спектру дії. При емпіричному призначення антибактеріальних препаратів враховують спеціалізацію відділення, щоб врахувати можливий спектр мікроорганізмів, які є стійкими до тих чи інших антибіотиків.

Адекватна емпірична антимікробна терапія є тією необхідною умовою, яке достовірно призводить до зниження смертності серед хворих госпітальної пневмонією і зменшення тривалості перебування в лікувальному закладі.

Першу дозу антибіотиків при підозрі на нозокоміальну пневмонію необхідно давати пацієнтові тільки після відбору матеріалу для мікробіологічного дослідження, оскільки відбір матеріалу після введення антибіотика може призвести до спотворення результатів аналізів.

Для узгодженості лікування внутрішньолікарняної пневмонії на загальнодержавному рівні розроблені і впроваджені в клінічну практику Національні рекомендації з лікування нозокоміальної пневмонії, в яких наведені антимікробні препарати, їх комбінації і дозування, які застосовуються для емпіричної антибіотикотерапії (з урахуванням ймовірного збудника і його антібіотікочувствітельності).

Після отримання результатів мікробіологічного дослідження призначається етіотропна терапія, яка враховує особливості збудника, або проводиться корекція дози емпіричного антибіотика. Заміна препаратів або їх комбінацій, а також корекція їх дозування не проводиться, якщо на тлі емпіричної терапії відзначається поліпшення стану пацієнта.

Вибір препарату також багато в чому залежить від вихідного стану пацієнта, його фонових патологій, а також стану нирок і печінки, через які відбувається виведення препарату з організму хворого.

Паралельно з антибіотикотерапією хворому з внутрішньолікарняної пневмонією згідно Національних рекомендацій в комплексній терапії призначаються:

  1. Антитромботична терапія (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профілактики тромбозів глибоких вен ніг.
  2. Бинтування ніг еластичними бинтами або носіння медичного компресійного білизни – пацієнтам з підвищеним ризиком тромбоутворення.
  3. Сукральфат – для профілактики стресових шлункових кровотеч у важких хворих, які отримують внутрішньовенне харчування.
  4. Неінвазивна вентиляція легенів – при виявленні помірної гіпоксемії (пониженого вмісту кисню в крові).
  5. Внутрішньовенні імуноглобуліни – при пневмонії на тлі сепсису і септичного шоку.

У важких випадках пацієнтам з внутрішньолікарняної пневмонією призначається штучна вентиляція легенів, показаннями до якої є:

  • відсутність самостійного дихання;
  • проведення серцево-легеневої реанімації;
  • патологічні типи дихання;
  • коматозний стан;
  • стійка гіпоксемія або її наростання;
  • виражене почастішання дихання (понад 40 дихальних рухів в хвилину);
  • високий ризик закидання шлункового вмісту в трахею;
  • зниження парціального тиску кисню в крові менше 200 мм ртутного стовпа.

Профілактика внутрішньолікарняної пневмонії полягає в наступному:

  • строгому дотриманні санітарно-гігієнічних правил в лікувально-профілактичних установах;
  • ретельній обробці рук персоналу перед маніпуляціями з хворим або стерильним матеріалом;
  • регулярній зміні дезінфікуючих засобів, використовуваних для санітарної обробки і дезінфекції приміщень лікувальних закладів;
  • ранньому відновленні рухової активності пацієнтів після операцій;
  • стимуляція відкашлювання і глибокого дихання після операцій;
  • попередженні закидання шлункового вмісту в дихальні шляхи;
  • обмеження використання апаратів штучної вентиляції легенів і бронхоскопических маніпуляцій.

Летальність при нозокоміальноїпневмонії становить 20-50%. При цьому висока смертність відзначається в палатах реанімації та інтенсивної терапії. Лікарняна пневмонія з великими труднощами піддається лікуванню, тому розвиток захворювання краще запобігти, ніж лікувати.

Ссылка на основную публикацию