Перитоніт – що це за хвороба, класифікація і симптоми у дорослих

Перитоніти є одним з найтяжчих ускладнень гнійних запальних процесів і травм органів черевної порожнини. Розвиток перитоніту супроводжується швидким наростанням симптомів інтоксикації, а також виникненням важких гемодинамічних, метаболічних і дихальних розладів.

Перитоніт – що це за хвороба?

Перитоніт – це гострий або хронічний запальний процес, що вражає листки очеревини. При прогресуванні перитоніту запальний процес набуває системного характеру і супроводжується розвитком важких розладів життєво важливих функцій (дихальні розлади, порушення роботи серцево-судинної системи і т.д.). Лікування перитоніту проводиться в умовах хірургічного стаціонару. Летальність при розвитку гострого перитоніту, навіть за умови своєчасного надання спеціалізованої медичної допомоги становить від 20 до 35%.

Код перитоніту по МКБ 10 – К65. Гострі перитоніти класифікуються як К65.0, інші уточнені перитоніти – К65.8, неуточнені – К65.9.

Що таке перитоніт черевної порожнини?

Очеревиною називають серозні покриви, що вистилають внутрішні поверхні черевної стінки (листок парієтальної очеревини) і органи черевної порожнини (листок вісцеральної очеревини). Очеревина забезпечує наступні функції:

  • захисну (захист внутрішніх органів від травматизації);
  • бар’єрну (перешкоджає проникненню патогенних мікроорганізмів);
  • всмоктувальну (всмоктує секретируемой в черевній порожнині рідина, продукти білкового розпаду, запальний і незапальний ексудат і т.д.);
  • видільну (ексудація рідини через серозні покриви тонкого кишечника);
  • пластичну (очеревина здатна виділяти фібрин і стимулювати утворення спайок, що обмежують поширення запальних процесів). Після операцій на органах черевної порожнини фібрин сприяє зміцненню швів і більш швидкому загоєнню післяопераційної рани.

Розвиток перитоніту супроводжується запальним ураженням як париетального, так і вісцерального листків очеревини. При цьому утворюється патологічний ексудат (реакція на подразнення очеревини і порушення судинної проникності) є спочатку серозним або серозно – фібринозний (серозний перитоніт або серозно-фібринозний перитоніт). Прогресування запалення супроводжується зміною характеру ексудату на гнійний (гнійний перитоніт).

Патогенез розвитку перитоніту поділяють на три стадії:

  • місцевого запального процесу, що супроводжується формуванням, активацією місцевого і загального імунітету;
  • надходження в системний кровотік бактерій, їх токсинів, продуктів розпаду білків і т.д., що супроводжується розвитком ендотоксінового шоку;
  • важкого сепсису з септичним шоком, що супроводжується тяжкою поліорганної недостатністю.

Від чого буває перитоніт?

Основними причинами розвитку перитонітом є:

  • інфекційні агенти;
  • хімічні подразники (жовч, сеча, кров, вміст шлунка).

Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в черевну порожнину (БП) при пораненнях, гематогенном або лимфогенном заметі інфекції з віддалених інфекційних вогнищ, некротичних процесах через обмеження гриж і т.д.

Роздратування очеревини хімічними подразниками може відбуватися при травмах живота (розрив кишки, селезінки, печінки, розвиток посттравматичного внутрішньочеревної кровотечі і т.д.), і таких запальних процесах як гострий холецистит (жовчний перитоніт), панкреатит.

Більшість перитонитов носять змішаний характер, тобто запальний процес обумовлений і бактеріями, і хімічними речовинами. Найбільш потужним інфікуванням очеревини бактеріями, а також її роздратуванням хімічними речовинами супроводжується каловий перитоніт (потрапляння вмісту кишечника в черевну порожнину через порушення цілісності кишки). У зв’язку з цим, при калових перитоніті відзначається найбільш несприятливий прогноз.

Перитоніт після операції може виникати при недостатньому функціонуванні захисних механізмів. При низькому рівні місцевого та загального імунітету залишковий ексудат і кров в зоні операції розсмоктується, інфікується місцевої умовно-патогенною флорою з подальшим формуванням відокремленого перитоніту. При прогресуванні запального процесу, гострий перитоніт поширюється на всю очеревину і розвивається розлитої перитоніт.

Перитоніт черевної порожнини: причини

Інфекційний перитоніт найчастіше викликається поєднаної бактеріальною флорою. У більшості випадків – це неклостридіальні анаероби в поєднанні з кишковою Палочі. Також перитоніт може викликатися синьогнійної палички, протея, ентеробактеріями, стафілококкоамі, стрептококами, бактероїдами, фузобактеріямі, клостридії, пептококи, пептострептококів і т.д.

Основними причинами розвитку перитоніту є:

  • гострий деструктивний апендицит (перитоніт після апендициту є провідною причиною запалення очеревини);
  • прорив виразок шлунка і 12-палої кишки;
  • виразково-некротичні процеси в кишечнику у пацієнтів з черевним тифом;
  • травми живота, що супроводжуються розривом печінки, селезінки, кишечника і т.д .;
  • перфорації кишкових дивертикулів;
  • перекрут поліпа кишечника з кровотечею і некрозом;
  • апоплексія яєчника (рідкісна причина перитоніту у жінок);
  • розпад злоякісного новоутворення;
  • некроз защемленого органу при грижі;
  • розрив стінки кишечника чужорідним тілом;
  • гострий деструктивний холецистит або панкреатит;
  • некроз ділянки кишки при завороту кишок;
  • перекрут міоми на ніжці з подальшим кровотечею і некрозом міоми і т.д.

Післяпологові перитоніти можу розвиватися у пацієнток з:

  • дородовим інфікуванням порожнини матки;
  • тривалим безводним проміжком;
  • масивною кровотечею в пологах;
  • поганий післяпологовий санацією порожнини матки (в матці залишаються частини плаценти).

Класифікація перитоніту

За тривалістю запального процесу виділяють гострий, підгострий і хронічний перитоніт.

За типом занесення патогенних мікроорганізмів, в БП виділяють запалення:

  • первинні, обумовлені первинним занесенням інфекції в БП (первинні перитоніти у дітей, туберкульозні перитоніти і т.д.);
  • вторинні, що розвиваються в результаті ускладнень запалень органів БП, травм живота або операцій на органах БП. У більшості випадків, вторинні перитоніти викликаються полимикробной (поєднаної) бактеріальної флорою;
  • третинні, пов’язані з приєднанням внутрішньолікарняної (нозокомиальной) інфекції після лікування первинних або вторинних перитонітом. При теоретичних перитонитах часто розвиваються нові джерела інфекції, пов’язані з переміщенням бактерій з просвіту кишечника в клітковину, печінку (абсцеси печінки) і т.д. При даному типі запалення очеревини часто відзначається стерта клінічна картина перитоніту, мляве і важко піддається протимікробної терапії протягом перитоніту, а також хронізация запалення.

За поширеністю, перитоніти поділяють на місцеві (відмежовані і неотграніченние) і поширені.

Характер запального ексудату може бути серозним, фібринозним, гнійним, змішаним. Залежно від типу домішок в запальному ексудаті, запалення очеревини може бути жовчним, ферментативним (панкреатогенной), геморагічним, калових, асцитичної.

За фазами перебігу виділяють:

  • реактивні перитоніти (неускладнені сепсисом);
  • токсичні (що супроводжуються розвитком сепсису);
  • термінальні (що супроводжуються важким сепсисом);
  • неоперабельні стану (розвиток інфекційно-септичного шоку).

Симптоми перитоніту у дорослих

Клінічна картина перитоніту визначається розташуванням вогнища інфекції (перитоніт кишечника, пельвіоперитоніт), поширеністю запалення, станом імунної системи хворого, а також його віком і наявністю супутніх патологій.

Класичні симптоми перитоніту черевної порожнини – це:

  • системна запальна реакція (лейкоцитоз, лихоманка, тахікардія, тахіпное і т.д.);
  • поліорганна недостатність (серцева, ниркова, печінкова, дихальна);
  • сепсис і септичний шок.

Основні симптоми перитоніту черевної порожнини у дітей і дорослих

У більшості випадків пацієнти скаржаться на інтенсивні, сильні болі в животі (іноді иррадиирующие в поперек і надпліччя), слабкість, нудоту, блювоту, лихоманку, озноб, сильну спрагу і сухість у роті, затримку стільця.

Пацієнти мляві, загальмовані або неспокійні (у важких випадках можливий марення, галюцинації). Мова тиха, мало розбірливий, можлива поява протяжного дихання. Хворі або лежать на боці, або сидять, підібгавши ноги до живота. При цьому, відзначають появу симптому «Ваньки-встаньки», тобто, якщо хворий лежав, при спробі його посадити або розпрямити ноги, він тут же приймає вихідне положення лежачи, з-за різкого посилення болю. Якщо пацієнт сидів, при спробі його укласти він також намагається швидко повернутися в початкове положення.

При огляді звертає на себе увагу блідість і цианотичность шкіри хворого (можлива поява мраморности шкіри), сухість слизових і «наждачний» мову (різко виражена сухість мови). Відзначається сильна тахікардія (рідше брадикардія), підвищення температури тіла, зниження тиску. При аускультації серця відзначають приглушення серцевих тонів.

Живіт при пальпації болючий, різко роздутий, значно напружений. Відзначається відсутність перистальтики (токсичний парез мускулатури кишечника), так званий симптом «гробової тиші».

Ознаками перитоніту черевної порожнини у жінок можуть бути відходження гнійного ексудату з піхви, а також нависання його склепінь при вагінальному огляді, через скупчення в черевній порожнині патологічного ексудату.

При проведенні пальпації відзначаються позитивні симптоми:

  • Щоткіна-Блюмберга (найбільш характерний для перитоніту кишечника на тлі апендициту), характеризується збільшенням інтенсивності болю, коли лікар прибирає руку після натискання на передню черевну стінку;
  • Воскресенського

  • Менделя – проявляється різким збільшенням больового синдрому після легкого постукування пальцями по передній черевній стінці.

Також можлива поява блювоти зі специфічним калових запахом, загострення рис обличчя, відсутність сечовипускань (прояв ниркової недостатності) і т.д.

діагностика перитоніту

Діагноз виставляється на підставі специфічної симптоматики, а також даних інструментальних та лабораторних досліджень. В аналізі крові спостерігається значний лейкоцитоз із зсувом вліво, висока ШОЕ, тромбоцитопенія, анемію, збільшення лейкоцитарного індексу.

При проведенні УЗД органів БП виявляється вільна рідина, може виявлятися джерело інфекції (запалення апендикса, абсцес печінки, гострий холецистит і т.д.). При проведенні оглядової рентгенографії БП виявляють скупчення вільного газу і ознаки кишкової непрохідності.

Для моніторингу стану хворого проводиться аналіз на гази крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма і т.д.

Як лікувати перитоніт?

Лікування перитоніту проводиться в хірургічному або в реанімаційному відділенні. Прогноз при розвитку даного ускладнення вкрай серйозний і супроводжується високим ризиком летального результату.

Усунення первинного вогнища інфекції, обмеження поширення запалення проводиться хірургічним шляхом. Також показано дренування і промивання черевної порожнини розчинами антибіотиків і антисептиків.

Додатково, в обов’язковому порядку призначається системна протимікробна терапія. Показано застосування цефуроксиму, цефтазидима, цефотаксима, ванкоміцину, комбінацій метронідазолу з цефалоспоринами і кліндаміцином і т.д.

Додатково проводиться дезінтоксикаційна і симптоматична терапія. Симптоматичне лікування спрямоване на підтримку діяльності серцево-судинної і дихальної системи, відновлення функцій нирок, усунення порушення згортання крові і метаболічних розладів і т.д.

Прогнози і наслідки перитоніту

Перитоніт є одним з найбільш важких ускладнень в гнійної хірургії черевної порожнини. Прогноз при розвитку запалення БП завжди серйозний. Ризик летального результату становить від 20 до 35%. У зв’язку з цим, при підозрі на перитоніт пацієнт підлягає негайній госпіталізації.

Які наслідки апендициту з перитонітом?

Запальний процес в очеревині збільшує ризик формування потужного передаються статевим шляхом, який в подальшому може призводити до постійного больового синдрому в животі, запорів і кишкової непрохідності.

Ссылка на основную публикацию