Пневмоцистна пневмонія у ВІЛ інфікованих: лікування і симптоми

Пневмоцистна пневмонія є рідкісною формою запалення легенів. Хворіти такій пневмонією можуть люди, які мають ослаблений імунітет: недоношені і ослаблені діти, люди з важкими імунними патологіями, лейкозом, туберкульозом.

Але найчастіше запалення легенів, викликане пневмоцистами (пневмоцистоз), розвивається у хворих на туберкульоз ВІЛ / СНІДом. Присутність вірусу імунодефіциту в організмі людини послаблює його імунну систему, зокрема клітинний імунітет, даючи можливість безконтрольно розвиватися тим мікроорганізмам, які при нормальному імунітеті людини розвиватися не можуть.

Епідеміологія і механізм розвитку пневмоцистної пневмонії

Пневмоцисти – це дріжджоподібні грибки класу Blastomycetes. Пневмоцисти дуже широко поширені в природі, як серед тварин, так і серед людей. Однак мікроорганізми, що мешкають в легенях тварин, значно відрізняються за розмірами від людських. Це означає, що зараження людини від тварин неможливо – воно походить від людей, які хворіють на пневмоцистозом або носіїв.

Хворі на ВІЛ-інфекцією є носіями пневмоцист в 90% випадків, вони ж є основними джерелами цієї інфекції серед людей.

Пневмоцисти мають виражену тропність (прихильністю) до легеневої тканини. Паразити облюбували альвеоли легенів, оскільки протягом всього циклу розвитку вони мають потребу у великій кількості кисню.

Потрапляють пневмоцисти в людські легені повітряно-крапельним шляхом з пилом, крапельками слини і слизу, але розвиватися при нормальному рівні імунітету вони не можуть, тому знаходяться в пасивному стані – у вигляді цист. Є дані про вертикальному шляху передачі пневмоцист – від ВІЛ-інфікованої матері плоду.

Пневмоцистна пневмонія виникає при різкому ослабленні загального і місцевого бронхопульмональной імунітету, коли критично знижується кількість альвеолярнихмакрофагів – легеневих імунних клітин. На фоні зниженого імунітету кількість пневмоцист за час інкубаційного періоду (від 4 до 12 тижнів) може вирости з 10 тисяч до 1 мільярда клітин.

Пневмоцистна пневмонія є одним із маркерів при ВІЛ-інфекції. Експериментально доведено, що ймовірність виникнення цієї форми пневмонії при ВІЛ обернено пропорційна вмісту CD4 + лімфоцитів (Т-клітин) в крові хворого, що можна визначити лабораторними діагностичними тестами.

При зниженні імунітету у людини, зараженого пневмоцистами, відбувається вивільнення мікроорганізмів з цист і прикріплення їх до стінок альвеолоцитов (клітин, з яких побудовані стінки альвеол). Розвиваючись в альвеолах, пневмоцистами розмножуються і обсеменяются все нові і нові ділянки легких.

В процесі своєї життєдіяльності паразити ушкоджують альвеолярні стінки, приводячи до розвитку реактивного інтерстиціального набряку. Набряклі стінки альвеол значно зменшують їх просвіт, ускладнюючи відтік ексудату з них. У заповнених альвеолах порушується газообмін.

Для побудови стінок нових клітин пневмоцисти використовують фосфоліпіди і протеїни, що входять до складу сурфактанту легенів господаря. Сурфактант служить для захисту альвеол легенів від спадання в момент видиху, коли з них виштовхується повітря. Без сурфактанту легені не можуть функціонувати. Тому, щоб компенсувати виниклу брак цієї речовини, людський організм починає посилено його продукувати, але новий сурфактант знову використовується паразитами для своїх цілей.

В результаті в просвіті альвеол у великій кількості накопичується «браковане» сурфактантної речовина у вигляді піни. До складу цієї альвеолярної піни, крім залишків сурфактанту, також входять токсичні речовини, що виділяються грибками в процесі життєдіяльності.

Дефіцит сурфактанту і набряк стінок альвеол приводить до «виключення» з дихального процесу великої кількості альвеол і поступово наростаючою дихальної недостатності, яка може послужити причиною смерті пацієнта.

Клінічні прояви

Пневмоцистна пневмонія при ВІЛ розвивається з поступовим наростанням симптоматики. Найчастіше початок захворювання співпадає з настанням холодної погоди, оскільки в цей період імунітет сезонно слабшає. Інкубаційний період пневмоцистозу триває близько 4 тижнів, але іноді може затягуватися до 8-12 тижнів і більше.

На початку захворювання основними симптомами пацієнтів можуть бути загальна слабкість, сонливість, підвищена температура.

При аналізі газового складу крові визначається гіпоксемія (зниження рівня кисню в крові) і респіраторний алкалоз (підвищення рН за рахунок газів крові).

Через 2-3 тижні від початку захворювання приєднуються грипоподібні симптоми. При прогресуванні запалення легенів протягом декількох наступних тижнів симптоматика наростає і з’являються:

  • Задишка – один з ранніх ознак пневмоцистної пневмонії. Спочатку вона з’являється при помірному фізичному навантаженні, а через кілька тижнів – і в спокої;
  • Сухий кашель, переважно в денний час. Пізніше кашель стає постійним, з’являється в нічний час. Під час кашлю починає відходити невелика кількість мокротиння;
  • Болі за грудиною, які з’являються або посилюються при вдиху. Щоб не допустити посилення больових відчуттів, хворі усвідомлено обмежують глибину дихальних рухів, що робить дихання поверхневим і підсилює ознаки гіпоксії.

У зв’язку з неспецифічними проявами, поступовим наростанням симптоматики і затяжним перебігом пневмоцистну пневмонію часто визначають вже в запущеній формі.

Об’єктивно визначається втрата ваги, блідість шкірних покривів з синюшностью носогубного трикутника, шкіри пальців ніг і рук, почастішання пульсу. При пальпації шкіри грудної клітини можна визначити підшкірну емфізему (скупчення повітря в підшкірній жировій клітковині).

При вираженому иммунодефицитном стані спостерігається генералізація пневмоцистной інфекції – осередки з пінним вмістом утворюються в печінці, нирках, серці, центральній нервовій системі і інших органах, куди пневмоцисти потрапляють гематогенним (через кров), лімфогенним (по лімфатичних судинах) або контактним шляхом (з легких на сусідні органи).

При аускультації грудної клітини над легкими можуть прослуховуватися хрипи (сухі, пізніше – вологі). Крепітація, характерна для пневмококової пневмонії, при аускультації пневмоцістозних легеньвислуховується рідко, тому часто вводить в оману терапевтів.

Для діагностики пневмоцистної пневмонії при ВІЛ-інфекції застосовують:

  • загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові (газовий склад, лактатдегидрогеназа);
  • рентгенографію;
  • мікроскопію мокротиння або промивних вод бронхів (пневмоцисти виявляються рідко);
  • імунологічне дослідження крові (виявлення антитіл до пневмоцист в крові) – іммунофореза, ІФА (імуноферментний аналіз);
  • імунологічний аналіз харкотиння (виявлення антигенів пневмоцист в матеріалі) – РИФ (реакція імунофлуоресценції), ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція).

В загальному аналізі крові виявляються неспецифічні ознаки гострого запалення і загального виснаження:

  • анемія;
  • підвищення загальної кількості лейкоцитів (до 20-50? 109 / л);
  • підвищення кількості еозинофілів (до 15-25%);
  • підвищення ШОЕ (до 50 мм / год і більше).

На рентгенограмі при пневмоцистної запаленні легенів виявляються:

  • посилення легеневого малюнка від коренів до периферії;
  • вогнища підвищеної легкості;
  • смазанность легеневого малюнка – «симптом матових стекол», «симптом пластівців снігу».

Постановка діагнозу пневмоцистної пневмонії певні складнощі, оскільки при цій патології немає специфічних симптомів.

На цей діагноз при ВІЛ-інфекції наштовхує тільки:

  • невідповідність аускультативной картини тяжкості дихальної недостатності;
  • рентгенологічні ознаки;
  • рівень CD4 + лімфоцитів в крові (? 200 клітин в мкл).

Хорошим діагностичним критерієм є імунологічні методи дослідження крові та мокротиння.

Лікування і профілактика захворювання

Лікування ВІЛ-інфікованих хворих з пневмоцистної пневмонією проводять виключно в боксах або напівбоксах, щоб мінімізувати контакт цих хворих з іншими пацієнтами або родичами.

Основним напрямком в лікуванні цих пневмоній у ВІЛ-інфікованих є антибактеріальні препарати, що володіють властивістю пригнічувати розмноження пневмоцист:

  1. Бактрим або Бісептол (комбінація сульфаметоксазолу і триметоприму), які блокують ферменти системи фолієвої кислоти у мікроорганізмів.
  2. Пентамідин, який пошкоджує репродуктивну систему пневмоцист.

Ці препарати є високотоксичними:

  • порушують функцію печінки і підшлункової залози;
  • пригнічують кровотворення;
  • можуть знижувати рівень кальцію і підвищувати вміст азотистих речовин в крові;
  • впливають на рівень глюкози в крові.

Доведено, що ці препарати здатні підсилювати дію один одного, тому їх не можна призначати разом.

Спочатку призначається одне із зазначених лікарських засобів, але якщо по закінченню тижня позитивної динаміки не спостерігається – його замінюють іншим.

Останнім часом в лікуванні ВІЛ-асоційованої пневмоцистної пневмонії віддають перевагу препарату ДФМО (діфторметілорнітін). Це лікарський засіб, крім впливу на розмноження пневмоцист, також перешкоджає розмноженню вірусів, в тому числі ВІЛ. Лікування цим препаратом повинно бути тривалим (не менше 8 тижнів).

Прогноз при пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих при відсутності відповідного лікування несприятливий: хворі в 100% випадків гинуть. Якщо діагноз був встановлений вчасно, то пневмоцистна пневмонія у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією протікає щодо сприятливо. Так, при своєчасному лікуванні летальність пацієнтів знижується до 25%, при пізньому лікуванні – до 40%.

Набагато гірше прогноз при рецидив пневмоцистної пневмонії, оскільки часто у пацієнтів розвиваються сильні побічні реакції на Пентамідин і Бактрим. Летальність при рецидивах збільшується до 60%.

Щоб пневмоцистна пневмонія не виникла, ВІЛ-інфікованим пацієнтам з низькою кількістю CD4 + лімфоцитів проводять хіміопрофілактику. Розрізняють первинну і вторинну хіміопрофілактику у таких пацієнтів:

  1. Первинна хіміопрофілактика призначається при рівні CD4 + лімфоцитів менше 200 клітин в мкл. Хворим з четвертою стадією ВІЛ-інфекції (стадією розгорнутого СНІДу) хіміопрофілактику призначають довічно.
  2. Вторинна хіміопрофілактика передбачає призначення препаратів для попередження рецидиву пневмоцистозу.

Крім медикаментозної профілактики, ВІЛ-інфікованим пацієнтам слід також дотримуватися і інші запобіжні заходи:

  • підвищити кількість білкової їжі в своєму раціоні;
  • часто провітрювати і щодня проводити вологе прибирання житлових приміщень;
  • регулярно обстежуватися у лікаря, повідомляти йому про найменші зміни в стані здоров’я.

Пневмоцистна пневмонія, як і інші ВІЛ-асоційовані захворювання, часто є причиною смерті ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Тільки чітке виконання всіх рекомендацій лікаря-спідолога, регулярне обстеження і лікування виникають захворювань можуть продовжити життя пацієнта з ВІЛ-інфекцією і поліпшити її якість.

Ссылка на основную публикацию