Посттравматическая пневмонія: лікування, діагностика і симптоми

Згідно з даними медичної статистики, травми і удари знаходяться на другому місці, а пневмонії – на третьому місці за поширеністю серед населення.

Посттравматическая пневмонія – це запалення легенів, виникнення якого пов’язане з отриманої пацієнтом травмою грудної клітини.

Частота її виникнення при травмах в області легких становить до 5-7%. Небезпека посттравматичних пневмоній полягає в їх тяжкому перебігу і високої летальності (до 20%).

Причини і механізм розвитку посттравматичної пневмонії

Серед збудників, які найчастіше викликають посттравматичних пневмонію, виділяють:

  • Грамположительную флору (пневмокок, стрептокок, стафілокок);
  • Грамнегативну флору (синьогнійну паличку, клебсиеллу);
  • Віруси (грипу, аденовіруси).

Етіологія недуги в основному залежить від місця перебування пацієнта після травми, наявної бронхолегеневої патології та вихідного стану імунітету:

  • при перебуванні хворого після поранення в умовах стаціонару збудниками пневмонії найімовірніше будуть синьогнійна або кишкова паличка;
  • при знаходженні пацієнта на штучній вентиляції легенів – ентеробактерій, гемофільна паличка;
  • при наявності у хворого до травми бронхолегеневої патології – ентерококи, синьогнійна паличка.

При наявному иммунодефицитном стані причинами посттравматичної пневмонії часто стають пневмоцисти і цитомегаловіруси.

Розвитку посттравматичної пневмонії і збільшенню її течії сприяють багато факторів ризику:

  • відкриті поранення грудної клітини;
  • забій, ателектаз, набряк легенів;
  • заповнення плевральної порожнини повітрям або кров’ю (пневмо- або гемоторакс);
  • політравми;
  • жирова емболія судин малого кола кровообігу (при травмах великих трубчастих кісток);
  • травмування серця;
  • органна недостатність (серцева, ниркова, печінкова);
  • багаторазові переливання цільної крові (мікротромбоемболіі легеневих судин);
  • пізня госпіталізація пацієнта (більше 6 годин після травми);
  • наявна бронхолегочная патологія.

У механізмі розвитку посттравматичної пневмонії головну роль грає обмеження амплітуди дихальних рухів. В результаті того, що хворий щадить себе, він не може повноцінно откашлять мокротиння, яка накопичується в легенях і бронхіолах. Внаслідок цього в альвеолах накопичується секрет і порушується дихальна функція легенів.

Дуже важлива в розвитку посттравматичної пневмонії тяжкість самої травми. Якщо хворим отримано відкрите поранення грудної клітини або двосторонні переломи ребер, це обтяжує перебіг запалення легенів.

У першу добу місце травми грудної клітини зазнає певних змін:

  • наповнюються кров’ю судини, розташовані близько до місця максимального пошкодження тканин;
  • в результаті переповнення кров’ю дрібних судин (капілярів і венул) відбувається випотівання плазми і вихід формених клітин крові з судин – діапедезні крововиливи;
  • наростає набряк тканин в місці травми: стінки альвеол при цьому товщають за рахунок інтерстиціального набряку, а їх просвіт заповнюється слизом, що містить багато лейкоцитів, макрофагів і еритроцитів.

Незважаючи на що відбуваються в легенях процеси, поява перших клінічних ознак посттравматичної пневмонії відбувається через 2-3 діб, тому при закритих травмах пацієнти (особливо юнаки та молоді люди) пізно звертаються до медичних установ. Таким чином, втрачається дорогоцінний час для діагностики і лікування, що погіршує перебіг захворювання та прогноз.

Клінічна картина і діагностика захворювання

Найчастіше посттравматичні пневмонії розвиваються протягом перших 3-5 діб після травми (ранні), набагато рідше – на шосту добу і пізніше (пізні). Якщо травма грудної клітини супроводжується великою крововтратою і шоком, посттравматичні пневмонії виникають в 95% випадків.

У клініці посттравматичної пневмонії виділяють три стадії:

  1. Початкова стадія (гіперемії, припливу, набряку).
  2. Ущільнення легеневої тканини (заповнення альвеол ексудатом).
  3. Дозволи.

Важливо своєчасно розмежувати ознаки запалення легеневої тканини від симптомів власне травматичного пошкодження тканин. До клінічних симптомів посттравматичної пневмонії відносяться:

  • кашель (у початковій стадії – сухий, пізніше – з відходженням мокротиння);
  • виділення мокротиння (слизисто-гнійної, з прожилками крові);
  • задишкою (розвивається на стадії ущільнення легеневої тканини, коли значна частина легких «вимикається» з дихального процесу). Хворі з травмами грудної клітини часто скаржаться на неможливість зробити глибокий вдих;
  • болями в грудній клітці і місці травми;
  • підвищення температури тіла (до 38,5-39 ° С і вище);
  • озноб, пітливість;
  • інтоксикаційний синдром (відсутність апетиту, головні болі, слабкість).

Якщо в патологічний процес втягнута плевра, пацієнти скаржаться на сильні болі, що обмежують дихання.

У плевральній порожнині можуть накопичуватися повітря, ексудат або кров. При їх значному скупченні в плевральній порожнині спостерігається ателектаз (спадання) легкого і зміщення внутрішніх органів.

Посттравматическая пневмонія об’єктивно визначається:

  • При перкусії (вистукування) легких – притуплення перкуторного звуку над областю запалення;
  • При аускультації (вислуховуванні) над легкими: в початковій стадії – крепітацією (потріскуванням) на вдиху, в стадії ущільнення – бронхофоніі (посиленням звуку голосу пацієнта, чутним через стінку грудної клітини), бронхіальним диханням, шумом тертя плеври, в стадії вирішення – крепітацією на вдиху.

На тлі травматичного ураження і вираженою посттравматичної пневмонії без адекватного лікування швидко наростають симптоми недостатності внутрішніх органів (дихальної, серцевої, ниркової, поліорганної).

Симптомами гострої дихальної недостатності при посттравматичної пневмонії є:

  • посилення задишки (частота дихання збільшується до 30 і більше за хвилину);
  • включенням допоміжних дихальних м’язів в процес дихання (м’язів плечового пояса і шиї);
  • порушення ритму дихання (прискорене дихання змінюється уповільненим або тимчасовою зупинкою);
  • виражений ціаноз шкірних покривів (спочатку носогубного трикутника, дистальних фаланг пальців рук і ніг);
  • почастішання серцевого ритму, аритмії;
  • виражені головні болі, некупируются знеболюючими препаратами, але дедалі менші після кисневих інгаляцій.

діагностика захворювання

При надходженні пацієнта з травмами грудної клітини завжди повинна мати місце настороженість лікарів з приводу посттравматичної пневмонії. Для постановки діагнозу посттравматичної пневмонії потрібне проведення додаткових методів діагностики, лабораторних та інструментальних:

  • загального аналізу крові;
  • біохімічного аналізу крові;
  • аналізу сечі;
  • мікроскопії мокротиння;
  • бактеріологічного аналізу мокротиння;
  • серологічних та імунологічних аналізів крові (при необхідності);
  • рентгенографії грудної клітини;
  • бронхоскопії (при необхідності);
  • УЗД плевральної порожнини.

Ультразвукова діагностика органів грудної клітини при її травмуванні є обов’язковим дослідженням, бо дає змогу виявити скупчення повітря, ексудату або згустків крові в плевральній порожнині, а також показати ступінь зміщення органів при наявності такого скупчення.

Лікування посттравматичної пневмонії

Основним завданням терапії посттравматичної пневмонії є відновлення дихальної функції:

  • якщо дихальні рухи обмежені через больового синдрому, хворому призначаються знеболюючі препарати;
  • якщо в крові хворого визначається помірна гіпоксемія (знижений рівень кисню) і гіперкапнія (підвищений рівень вуглекислого газу в крові), йому проводять кисневі інгаляції;
  • в разі потреби пацієнта підключають до апарату штучної вентиляції легенів.

До отримання результатів бактеріологічної діагностики мокротиння хворому призначають емпіричну антибактеріальну терапію, яка залежить від передбачуваного збудника пневмонії. Як правило, призначаються антибіотики широкого спектру дії або їх комбінації для максимального охоплення різних видів мікроорганізмів:

Якщо пневмонія виникла поза стаціонаром, то можуть бути призначені:

  • антибіотики пеніцилінового ряду (Бензилпенициллин, Ампіцилін, Амоксиклав);
  • цефалоспорини (Цефуроксим, Цефтриаксон);
  • фторхіноллони (Левофлоксацин, Моксифлоксацин);
  • комбінації антибіотиків (Цефотаксим + Еритроміцин, Цефтриаксон + Левофлоксацин).

Якщо пневмонія розвинулася під час перебування хворого в медичному закладі, то призначаються:

  1. Цефепім + Ципрофлоксацин.
  2. Цефоперазон + Левофлоксацин.
  3. Имипенем + Лінезолід.
  4. Амікацин + Ванкоміцин.

При виникненні посттравматичної пневмонії у ВІЛ-інфікованих осіб, антибактеріальна терапія повинна обов’язково включати Бактрим (Бісептол) або Пентамідин.

Лікування антибактеріальними препаратами повинно тривати протягом усього гарячкового періоду до нормалізації температури протягом не менше 3-4 днів поспіль.

При відсутності ефекту від антибіотика протягом 2-3 днів його необхідно обов’язково замінити. Краще це робити, враховуючи результати бактеріологічного посіву мокротиння з визначенням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

При тривалої антибактеріальної терапії у пацієнтів може виникати дефіцит вітамінів групи В, які синтезуються мікрофлорою кишечника. Тому при призначенні довгого курсу лікування антибіотиками в комплексну терапію пневмонії необхідно включати вітаміни групи В або комплексні полівітамінні комплекси.

Патогенетична терапія при посттравматичної пневмонії повинна включати:

  • бронхолитические препарати (Мукалтин, Бромгексин);
  • бронхоскопіческую санацію (при необхідності);
  • дезінтоксикаційну терапію (інфузійні розчини, плазмаферез, оксигенації);
  • імуномодулюючу терапію (Бронхомунал, Бронхипрет);
  • корекцію дихальної, серцевої, поліорганної недостатності;
  • лікування травм (хірургічне, консервативне).

На стадії вирішення посттравматичної пневмонії пацієнтам призначаються фізіотерапевтичні методи лікування (магнітотерапію, лікарський електрофорез, інгаляції), лікувальну фізкультуру, масажі.

При неефективному лікуванні посттравматичних пневмоній у пацієнтів можуть виникати ускладнення, серед яких розрізняють легеневі і позалегеневі:

  • затяжна або хронічна пневмонія;
  • абсцеси легенів;
  • плеврити;
  • емпієма плеври;
  • ателектаз легенів;
  • обструктивні захворювання бронхолегеневої системи;
  • пневмосклероз.
  • серцево-судинні захворювання (міокардит, ендокардит, легеневе серце);
  • гепатит;
  • інфекційні захворювання центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт);
  • пригнічення кровотворної функції;
  • інфекційно-токсичний шок;
  • септицемія, сепсис.

Від своєчасності і правильності діагнозу і лікування залежить прогноз посттравматичної пневмонії. Це означає, що в разі отримання будь-якої травми грудної, навіть якщо вона здається незначною, необхідно відвідати лікаря і виключити посттравматичний запалення легенів. Це дуже підступне захворювання легенів, яке без адекватного лікування може призвести до летального результату.

Ссылка на основную публикацию