Спонтанний пневмоторакс: що це таке, причини і невідкладна допомога, симптоми і лікування

Скупчення повітря або газу в порожнині, утвореної листками плеври, називається пневмотораксом. Назва спонтанного пневмотораксу говорить сама за себе: це патологія, яка виникає спонтанно, без видимих ??зовнішніх причин.

Це захворювання частіше вражає чоловіків у молодому віці, мають худорляву статуру і великий стаж куріння. Частоту цієї патології серед чоловіків і жінок у віці 20-40 років можна співвіднести як 3: 1.

Причини виникнення пневмотораксу у дорослих і дітей

Спонтанні пневмоторакси ділять на:

  • первинні, які виникають у пацієнтів без хронічної патології легень;
  • вторинні, які з’являються при наявних легеневих захворюваннях.

У кожному п’ятому випадку первинного спонтанного пневмотораксу встановити причину захворювання не вдається. В інших 80% випадків такі патологічні стани розвиваються на тлі бульозної емфіземи легенів.

Бульозна емфізема є патологією легких, при якій стінок альвеол надмірно розтягуються з формуванням булл – пузирчастих утворень в легеневої тканини.

Причини спонтанного пневмотораксу до кінця не встановлені, але виявлені фактори, які сприяє виникненню бульозної емфіземи:

  • хронічні хвороби бронхів і легенів (бронхоектатична хвороба, пневмоконіоз, пневмосклероз, бронхіальна астма);
  • великий стаж куріння;
  • легенева форма туберкульозу;
  • розлади кровообігу в малому колі;
  • генетичні патології (вроджений дефіцит альфа-1-антитрипсину);
  • несприятливі екологічні умови місць проживання (забруднення повітря викидами промислових підприємств, вихлопними газами);
  • шкідливі умови праці (робота в умовах охолоджуючого мікроклімату, суспензії пилу і шкідливих речовин в повітрі).

До захворювань і станів, які можуть спричинити виникнення вторинного спонтанного пневмотораксу, відносять:

  1. Хронічні патології органів дихання (обструктивні захворювання легень і бронхів, муковісцидоз).
  2. Інфекції легенів (абсцедуючі пневмонії, абсцеси).
  3. Хвороби интерстиция легеневої тканини (фіброз, саркоїдоз, пневмосклероз).
  4. Системні хвороби (системну склеродермію, поліміозит і дерматоміозит).
  5. Гормональні порушення в предкліматеріческом віці у жінок.
  6. Онкологічні захворювання в легенях (саркому).

Що потрапив в порожнину плеври повітря коллабірует (стискає) легке, викликаючи дихальні розлади, і відтісняє серце і великі судини, приводячи до гемодинамічним порушень. У важких випадках розлади дихання і кровообігу настільки виражені, що для корекції потрібна невідкладна допомога.

Спонтанний пневмоторакс у дітей може виникнути з наступних причин:

  • вроджені вади розвитку органів дихальної системи;
  • розрив булли або кісти;
  • інфекційні захворювання в легенях (стафілококова пневмонія);
  • емболія повітроносних шляхів навколоплідними водами;
  • фізичні навантаження.

Анатомічні особливості будови дихальної системи у дітей призводить до колапсу легкого швидше, ніж у дорослих, а зміщення органів середостіння в протилежну сторону у дітей відбувається при меншому обсязі скупчився повітря.

В результаті цього у дітей частіше виникають перегин великих судин, порушення кровообігу і розвиток плевропульмонального шоку, що може швидко привести до летального результату.

Клінічні прояви при огляді

Клінічні симптоми спонтанного пневмотораксу зазвичай характерні для цього стану, тому дозволяють хірургу швидко поставити попередній діагноз за результатами огляду та фізикального обстеження.

Виникнення і вираженість клініки при пневмотораксі має пряму залежність від:

  • обсягу скупчився повітря в Межплевральное просторі;
  • наявності свища між порожниною плеври і зовнішньої повітряної середовищем (відкритий, закритий або клапанний пневмоторакс);
  • ступеня стиснення легені.

Спонтанний пневмоторакс супроводжується наступними симптомами:

  • болем з ураженої сторони грудей. Це перша ознака, що з’являється у дорослих. Болі з’являється раптово і частіше локалізується в верхній частині грудної клітини. У 20% випадків відзначається її поширення (іррадіація) в шию або руку. Характер і інтенсивність больових відчуттів залежить від швидкості і обсягу надходження повітря, наявності спайок в порожнині плеври;
  • задишкою (спостерігається у 80% хворих). Ця ознака з’являється разом з болем або відразу після неї. Задишка також може бути різного ступеня вираженості і залежить від швидкості стиснення легені, функціонального стану другого легкого і кровообігу;
  • сухий кашель. Цей симптом непостійний (визначається в 1/3 випадків) і пов’язаний з роздратуванням повітрям рецепторів в плеврі. Виділення мокротиння під час нападу кашлю свідчить про наявність у хворого запальної патології в бронхах або легких;
  • серцебиття. Виникає при швидкому колапсі легені і обумовлено перевантаженням правих відділів серця;
  • блідість шкірних покривів, посиніння пальців. З’являється внаслідок виражених гемодинамічних порушень;
  • підвищення температури тіла в перші години або дні захворювання. Є реактивним захисним механізмом, визначається у кожного третього пацієнта;
  • слабкість, нездужання, незначне підвищення температури, болі в епігастральній ділянці не є постійними, тому розглядаються медиками як закономірні супутні симптоми.

За вираженості дихальної недостатності у пацієнта виділяють чотири ступені:

Легка:

  • частота дихання – л до 25 в хвилину;
  • тахікардія – 100-110 ударів в хвилину;
  • оксигемоглобін в крові – зниження до 90-92%;
  • реакція крові (рН) – 7,35-7,30;
  • обсяг форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) – 70% від норми.
  • Середня:

    • частота дихання – 30-35 за хвилину;
    • тахікардія – 120-140 ударів в хвилину;
    • оксигемоглобін в крові – зниження до 81-90%;
    • рН крові – 7,25;
    • ОФВ1 – 50-70% від норми.
  • важка:

    • частота дихання – понад 35 в хвилину;
    • тахікардія – 140-180 ударів в хвилину;
    • оксигемоглобін в крові – зниження до 75-80%;
    • рН крові – 7,15-7,20;
    • ОФВ1 – менше 1/2 норми.
  • Вкрай важка (агонального) – гіпоксична кома.
  • За характером перебігу патологічного стану розрізняють:

    • Стрімка течія (рідко);
    • Типове перебіг (80% випадків), яке характеризується раптовим початком і швидким наростанням симптоматики;
    • Латентний (прихований) перебіг (20% випадків), що виявляється поступовим появою симптомів.

    За умов стрімкого перебігу патології у пацієнтів одночасно з’являються інтенсивні болі в грудях, від якої деякі пацієнти можуть втрачати свідомість, і виражена задишка.

    Пацієнти бліднуть, на шкірі з’являється холодним липкий піт. Хворі стривожені, порушені.

    Щоб зменшити амплітуду дихальних рухів, пацієнти приймають вимушене положення: сидячи з нахилом в сторону пневмотораксу або лежачи на хворому боці. Клінічна симптоматика продовжує наростати, до симптомів колапсу приєднуються ознаки вторинного інфікування плеври.

    При типовому перебігу спонтанного пневмотораксу помірного обсягу першої з’являється біль. Слідом за болем наростає задишка. Пацієнт не в змозі зробити глибокий вдих.

    Протягом наступної години інтенсивність больових відчуттів зменшується, а стан хворого поліпшується. Згодом пацієнти відзначають відчуття браку повітря при фізичному навантаженні. Загальний стан хворих залишається задовільним.

    При прихованому перебігу спонтанного пневмотораксу клініка може не замечат пацієнтами, тому що проявляється тільки у вигляді поколювань в грудях і незначною задишки. Такі пневмоторакси виявляються переважно випадково при плановій флюорографії або рентгенографії.

    Ознаки при фізикальному обстеженні

    При проведенні фізикального обстеження пацієнтів звертає на себе увагу характерне положення хворого. Щоб зменшити амплітуду рухів грудної клітки, пацієнти перебувають в положенні сидячи, нахиляючись убік поразки, або лежачи на хворому боці.

    Об’єктивно виявляється збільшення окружності грудної клітки з вибухне м’язів в міжреберних проміжках на стороні поразки. Шийні вени роздуваються. У худорлявих чоловіків на постраждалій половині грудної клітини може визначатися більш високе розташування соска, що пов’язано з рефлекторним спазмом грудної м’язи на цій стороні.

    При пальпації на ураженій стороні визначається ослаблення тремтіння голосу. При клапанному пневмотораксі під час пальпації відчувається хрускіт (крепітація) жирової клітковини під шкірою грудей і шиї.

    При перкусії визначається гучний звук коробочки (тимпаніт). Він може бути різним за інтенсивністю, що залежить від кількості повітря, що скупчився в порожнині плеври, і ступеня стиснення легені.

    При аускультації вислуховується відсутність везикулярного дихання та інших дихальних шумів (дрібно- і крупнопузирчатих хрипів). Визначається зсув серцевих шумів в здорову сторону.

    Основними симптомами наявності повітря в Межплевральное просторі у дітей не мають кардинальних відмінностей від таких у дорослих:

    • сильний біль;
    • виражена задишка;
    • синюшність шкіри пальців;
    • сухий кашель;
    • збудження.

    Діти при больових відчуттях, як правило, починають плакати або кричати, уникають огляду і фізикального обстеження. Ці особливості психіки дітей вимагають від лікаря терплячості і встановлення довірчих відносин з дитиною та її батьками.

    Додаткові методи дослідження

    Діагностика спонтанного пневмотораксу при типовій клінічній картині не становить труднощів, але у кожного п’ятого пацієнта відзначається стерте або безсимптомний перебіг захворювання.

    Для постановки діагнозу або його уточнення після первинного огляду призначають додаткові діагностичні методи:

    • рентгенографію органів грудної клітини;
    • дослідження газів крові;
    • ультразвукове дослідження;
    • електрокардіограму;
    • комп’ютерну томографію.

    Стандартне рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини є загальнодоступним і основним діагностичним методом для підтвердження діагнозу. Проведення комп’ютерної томографії при цій патології вважається надмірною і застосовується рідко.

    Результати додаткових діагностичних методів дозволяють встановити обсяг повітря в порожнині плеври, ступінь стиснення легені, стан органів середостіння, наявність ускладнень або провести диференціальну діагностику.

    Перша допомога і лікування

    Хворий з підозрою на спонтанний пневмоторакс або з встановленим діагнозом підлягає негайній госпіталізації в хірургічний стаціонар або торакальне відділення (по можливості).

    Основними завданнями першої хірургічної допомоги таким пацієнтам є:

    • швидка, безпечна і ефективна діагностика патології легкого;
    • розкриття легкого в найкоротші терміни і відновлення його дихальної функції шляхом пасивного дренажу плевральної порожнини;
    • обгрунтування лікувальної тактики.

    Тактика хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу повинна відповідати принципу поетапного збільшення інвазивності:

    • Динамічне спостереження, спокій і киснева терапія.
    • Методи «малої хірургії»:

      • пунктирование плеврального простору;
      • дренаж плеврального простору (пасивний або активний);
      • дренування порожнини плеври з закритим хімічним плевродез (спаюванням листків плеври).
    • Оперативне лікування:

      • торакотомия з резекцією легені;
      • відеоассістірованная торакоскопічна резекція легені з міні-доступу (ВАТС-резекція);
      • торакоскопічна резекція легені.

    Перехід до кожного наступного етапу лікування повинен виконуватися обгрунтовано.

    При незначній кількості повітря при спонтанному пневмотораксі обмежуються наглядом і оксигенотерапией. Показанням до неоперативне лікування є малий колапс легені (не більше 20%).

    За допомогою кисневої досягають підвищення оксигенації крові і зменшення ознак дихальної недостатності. Недоліком консервативного методу є висока частота рецидивування: повторні пневмоторакси після консервативного лікування спостерігаються у 30% пацієнтів протягом першого року після першого випадку.

    Пункція Межплевральное порожнини проводиться для евакуації наявного в плевральному просторі повітря. Після проведення пункції необхідно проводити контрольне рентгенологічне або ультразвукове дослідження.

    При значному скупченні повітря в порожнині плеври встановлюють дренаж. Дренування з активною евакуацією повітря є стандартом надання ургентної хірургічної допомоги при спонтанному пневмотораксі.

    Дренування з активним відсмоктуванням дозволяє:

    • швидко видалити повітря;
    • досягти розкриття легкого;
    • попередити або лікувати респіраторно-гемодинамічні порушення.

    Оперативні втручання проводяться тільки при наявності певних показань, якими є:

    • неефективність малоінвазивних маніпуляцій;
    • супутнє кровотеча в плевральній порожнині;
    • рецидив;
    • виникнення патології у людей, робота яких пов’язана з перепадами атмосферного тиску (підняття на висоту, занурення під воду);
    • двосторонній пневмоторакс;
    • відкритий або клапанний пневмоторакс.

    Операції при спонтанному пневмотораксі бувають відеоторакоскопічну і з відкритим (торакотоміческім) доступом.

    Відеоторакоскопічну операції є кращим видом оперативних втручань, тому що:

    • є менш травматичними;
    • забезпечують кращий огляд структур грудної порожнини;
    • знижують ймовірність гнійно-запальних післяопераційних ускладнень;
    • сприяють ранній активізації хворого;
    • зменшують тривалість післяопераційного періоду;
    • є менш витратними для держави і пацієнта;
    • мають хороший косметичний ефект.

    Принципи лікування спонтанного пневмотораксу у дітей такі ж, як і у дорослих.

    Прогноз для здоров’я і життя пацієнтів при своєчасній діагностиці спонтанного пневмотораксу та проведенні адекватного лікування цілком сприятливий. Чим швидше надана невідкладна допомога при спонтанному пневмотораксі, тим швидше розправиться легке, і, відповідно, швидше зникнуть симптоми дихальної та серцево-судинної недостатності.

    Виконання лікарських рекомендацій після виписки пацієнтів зі стаціонару підвищують сприятливість прогнозу.

    Ссылка на основную публикацию