Туберкульоз МЛС: множинна лікарська стійкість, симптоми і лікування

Здатність бактерій туберкульозу швидко розвивати стійкість до лікарських препаратів – одна з причин широкого поширення інфекції, зниження ефективності і подорожчання лікування.

Коли у пацієнта діагностується лікарсько-стійкий туберкульоз, то це означає, що лікування має бути довгий, витратна і без гарантій ефективності. Найчастіше ця форма виявляється у пацієнтів з тривалим анамнезом захворювання. Але іноді туберкульоз, стійкий до препаратів, діагностується у здорових, які раніше не лікувалися людей.

Це трапляється при інфікуванні їх збудником, який отримав стійкість в організмі хворого «зі стажем». Створюється досить важка ситуація – організм молодий і сильний, а впоратися з інфекцією не може – ліки не допомагають, і процес прогресує.

Чому туберкульозна паличка набуває стійкість?

Лікарсько-стійкий туберкульоз формується тоді, коли з-за спонтанних мутацій з’являються бактерії, нечутливі до ліків, або коли не вдається підтримувати необхідну концентрацію препарату в крові. В результаті гинуть не всі збудники, менш чутливі виживають. Якщо застосовується кілька антибіотиків, то стійкі бактерії можуть бути знищені ними.

При монотерапії або при неправильно підібраній схемі вижили палички розмножуються, і їх нащадки успадковують властивість резистентності до даного ліків. Несприйнятливість туберкульозної палички закріплюється генетично. Так формується лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу.

Формуванню стійкості сприяють деякі клінічні ситуації. Знання цих умов необхідно для запобігання переходу захворювання в стійку форму:

  • недостатня тривалість курсу лікування;
  • пропуски в прийомі препаратів;
  • використання дози ліків, нижче рекомендованої;
  • використання неякісних лікарських засобів;
  • призначення сполучень хіміопрепаратів без перевірки чутливості до них (якщо один з препаратів неефективний, ймовірність формування резистентності до іншого велика);
  • призначення нераціональних схем;
  • використання протитуберкульозних антибіотиків з широким спектром антимікробної активності (фторхінолонів) для лікування інших бактеріальних інфекцій (наприклад, пневмонії) з нерозпізнаним туберкульозом;
  • перехресна резистентність – якщо з’являється резистентність до одного хіміопрепаратів може виникнути резистентність і до іншого з того ж класу.

Варто пам’ятати, що одна з основних причин розвитку лікарсько-стійкого туберкульозу – недостатня прихильність терапії.

Хворі, досягаючи позитивних результатів терапії, часто перестають адекватно оцінювати серйозність ситуації і починають пропускати прийом ліків, а то і зовсім кидають лікування. Якщо до цього моменту не настало одужання, через деякий час захворювання знову починає прогресувати, але вже у вигляді стійкої форми туберкульозу. Є й інші причини формування стійкості (лікарські помилки, недоліки в організації лікувального процесу, відсутність ліків).

Особливу значущість в появі лікарсько стійкого туберкульозу має захворюваність в місцях позбавлення волі. У появі і поширенні форм туберкульозу, стійкого до лікування, серед осіб з МЛС беруть участь наступні фактори:

  • висока скупченість заражених людей;
  • перебування соціально неадаптованих осіб з високим рівнем захворюваності спільно з відносно благополучними ув’язненими;
  • недостатнє забезпечення медикаментами;
  • відсутність наступності в лікуванні (деяка частина туберкульозних хворих не звертаються в диспансери після звільнення і не лікується).

Ця група людей служить постійним джерелом стійких штамів збудника. В результаті, лікування знову заразилися хворих стає все більш проблематичним, зростає рівень захворюваності, кількість важких форм і летальних випадків.

Важливо! Зараження людини мікобактерією, стійкої до препаратів, веде до захворювання первинно резистентним туберкульозом, який навіть при виявленні на ранніх стадіях дуже погано піддається лікуванню.

Види лікарсько стійкого туберкульозу та їх терапія

Туберкульозна паличка може набувати резистентність до декількох хіміопрепаратів. Чим стабільніша паличка, тим складніше підібрати схему лікування. Залежно від того, до яких препаратів збудник нечутливий, виділяється 3 форми лікарсько-стійкого туберкульозу:

  1. Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ). Ця форма діагностується при стійкості мікобактерії до двох найсильніших протитуберкульозних хіміопрепаратів першої лінії – ізоніазиду і рифампіцину, незалежно від наявності або відсутності стійкості до інших препаратів цієї групи.
  2. Туберкульоз з широкою лікарською стійкістю (ШЛС-ТБ). Вона діагностується при стійкості до ізоніазиду, рифампіцину та інших препаратів – будь-якого з фторхінолонів і будь-якого з ін’єкційних антибіотиків третьої лінії (канаміцин, амікацин або капреоміцин).
  3. Абсолютно стійкий туберкульоз. Цей термін не є офіційно визнаним медичним співтовариством, але він добре відбиває ситуацію – мікобактерія резистентна до всіх хіміопрепаратів, тестування на лікарську чутливість (ТЛЧ) до яких проводилося.

Крім цього, розрізняють первинну, коли хворий спочатку інфікований стійкою бактерією, і придбану стійкість, що з’явилася мінімум після місяця лікування, монорезістентность (до одного з препаратів) і полірезистентність (до декількох лікарських засобів). Виділення туберкульозу МЛС проводиться для стандартизації стратегій лікування цих хворих.

Клінічно ця форма хвороби в момент постановки діагнозу нічим не відрізняється, різниця – у відповіді на лікування. Запідозрити лікарсько-стійкий туберкульоз можна за відсутності ефекту від терапії протягом 4-6 місяців, при прогресуванні процесу на тлі прийому ліків, при триваючому бактеріовиділення понад 4 місяців.

В ідеалі, тестування на лікарську чутливість має проводитися всім хворим при встановленні діагнозу, по крайней мере, до основних хіміопрепаратів. Організаційно це не завжди можливо, тому визначення чутливості має проводитися як мінімум хворим з груп ризику:

  • хворим, які раніше отримували лікування з приводу туберкульозу;
  • ВІЛ-інфікованим;
  • працівникам медичних установ;
  • пацієнтам, хто був у контакті з хворими на стійкі форми або з померлим від МЛС-ТБ;
  • хворим, які продовжують виділяти мікобактерію після 4 місяців лікування;
  • звільнилися з МЛС.

Лікування хворих з МЛС-ТБ проводиться у відповідності зі стандартними схемами. У розробці стратегії лікування повинні враховуватися не тільки аспекти підбору препаратів і режиму дозування.

Важливо! Для успішного лікування необхідно приділяти увагу мотивації хворих до дотримання режиму прийому ліків і витримуванню необхідної тривалості курсу.

Основні принципи терапії лікарсько стійкого туберкульозу:

  • призначається одночасно 5 хіміопрепаратів з доведеною чутливістю до виділеного штаму, а при емпіричному лікуванні або при важких формах ураження – і більше п’яти препаратів;
  • застосовують максимальні дози;
  • ін’єкційні антибіотики продовжують вводити ще 6 місяців після припинення бактеріовиділення;
  • після отримання негативного посіву мокротиння лікування триває ще 18 місяців, загальна тривалість складає близько 2 років;
  • прийом ліків виробляється під контролем медичного персоналу 6 днів в тиждень 2-3 рази (в залежності від схеми) в день;
  • обов’язково отримання інформованої згоди на лікування;
  • облік цих хворих в єдиній базі даних.

Кількість хворих на туберкульоз у всьому світі постійно збільшується, в тому числі і з-за зростання числа хворих, інфікованих штамами. Крім того, захворюваність на туберкульоз має досить виражений соціальний характер. Йому схильні більшою мірою якраз саме ті люди, лікування яких складніше контролювати. Знання цих фактів, розуміння механізмів розвитку стійкості і суворе дотримання рекомендацій, розроблених науковим співтовариством – інструменти, що дають надію на набуття контролю над цією хворобою.

Ссылка на основную публикацию